張敏 季敏 吳堅 耿文靜 黃葉萌 陳誦惟 管懷進

隨著人們生活水平的提高，白內(nèi)障患者已經(jīng)不能滿足于術(shù)后“復(fù)明”要求。飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)(FLACS)是一種更精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)，不僅可以提高手術(shù)的成功率和安全性，還可以制作一定弧長及一定深度的角膜切口，以矯正角膜散光，提高患者視覺質(zhì)量[1-2]。但是FLACS采用的角膜曲率數(shù)據(jù)、術(shù)前眼前節(jié)圖像以及角膜切口位置的設(shè)計都是基于患者坐位時的術(shù)前測量，術(shù)中卻以仰臥位進行手術(shù)，因此，手術(shù)中患者體位的改變可引起眼球旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致術(shù)前收集的數(shù)據(jù)和方位發(fā)生改變，可能會影響角膜切口對散光的矯正效果。VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)基于對虹膜、角膜緣、球結(jié)膜等組織結(jié)構(gòu)的識別，能準(zhǔn)確測得術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)的方向和角度大小，并對散光矯正切口位置進行調(diào)整，提高FLACS術(shù)中角膜切口在散光矯正中的對準(zhǔn)精度[3]。為觀察FLACS中的眼球旋轉(zhuǎn)情況，我們采用VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)對679例行FLACS手術(shù)的患者進行了術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)方向和角度的觀察和研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性分析。納入2018年1月至2021年1月于南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科行FLACS的患者679例(775眼)，其中男275例(312眼)，女404例(463眼)，年齡22～92(63.23±12.72)歲，右眼408眼，左眼367眼。所有患者術(shù)前檢查均符合FLACS要求，排除圖像采集質(zhì)量差、配合程度差以及由于某些原因未能完成圖像識別的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前檢查術(shù)前所有患者均行常規(guī)眼部檢查，包括裸眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力、眼壓、裂隙燈、眼前節(jié)照相、Pentacam三維眼前節(jié)分析、超聲生物顯微鏡、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描、B超、A超、Lenstar LS900光學(xué)生物測量儀檢查。

術(shù)前1 d，F(xiàn)LACS手術(shù)患者端坐于VERION測量儀(美國Alcon公司)前，坐姿、頭位、眼位都保持正位，應(yīng)用VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)于自然瞳孔下采集患者眼前節(jié)圖像，輸入Pentacam測得的角膜曲率數(shù)據(jù)，設(shè)計手術(shù)參數(shù)，將規(guī)劃好的術(shù)眼參數(shù)導(dǎo)入手術(shù)室中配有VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的Alcon LenSx飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)。所有操作均由同一位操作熟練的技師完成。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前30 min患者術(shù)眼給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳、非甾體抗炎藥普拉洛芬滴眼液及10 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。手術(shù)時囑患者平臥于手術(shù)床，保持頭位水平。開瞼器開瞼，囑患者固視指示燈，使術(shù)眼上下角膜緣連線呈水平位。此時應(yīng)用Alcon LenSx飛秒激光手術(shù)設(shè)備第一次拍照獲取帶有結(jié)膜血管及角膜緣血管等特征性解剖結(jié)構(gòu)的臥位患眼圖像，系統(tǒng)自動與術(shù)前拍攝的坐位患眼圖片比對，定位角膜子午線。用一帶有軟性角膜接觸鏡的接頭固定眼球，負(fù)壓吸引術(shù)眼后進行第二次拍照。VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)根據(jù)此次拍到的角膜緣及虹膜紋理等角膜范圍局部特征，與第一次拍照及術(shù)前獲取的眼前節(jié)圖像進行對比得出患者仰臥位時眼球旋轉(zhuǎn)方向和度數(shù)(圖1)。記錄此時眼球旋轉(zhuǎn)方向和度數(shù)。在光學(xué)相干斷層掃描圖像實時引導(dǎo)下調(diào)整激光參數(shù)并進行激光發(fā)射。完成飛秒激光相關(guān)步驟后行超聲乳化術(shù)并植入人工晶狀體。

圖1 FLACS中患者的眼球旋轉(zhuǎn)情況 A：未發(fā)生旋轉(zhuǎn)(CW0°)；B：逆時針旋轉(zhuǎn)10°(CCW10°)；C：順時針旋轉(zhuǎn)10°(CW10°)。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)前觀察指標(biāo)包括年齡、性別、眼別。術(shù)中觀察指標(biāo)包括第二次拍照后顯示的眼球旋轉(zhuǎn)方向及度數(shù)。VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)顯示的旋轉(zhuǎn)方向為順時針旋轉(zhuǎn)和逆時針旋轉(zhuǎn)。人眼的旋轉(zhuǎn)方向還可定義為內(nèi)旋和外旋，眼球的上頂點向鼻側(cè)旋轉(zhuǎn)為內(nèi)旋，眼球的上頂點向顳側(cè)旋轉(zhuǎn)為外旋。結(jié)合眼別，將右眼逆時針旋轉(zhuǎn)和左眼順時針旋轉(zhuǎn)記為外旋，將右眼順時針旋轉(zhuǎn)和左眼逆時針旋轉(zhuǎn)記為內(nèi)旋。

2 結(jié)果

2.1 患者旋轉(zhuǎn)方向及角度大小775眼中，56眼(7.23%)未發(fā)生旋轉(zhuǎn)，719眼(92.77%)發(fā)生了旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)0°～19°(4.35°±3.32°)。其中旋轉(zhuǎn)0°～4°者472眼(60.90%)，旋轉(zhuǎn)5°～9°者247眼(31.87%)，旋轉(zhuǎn)10°～14°者49眼(6.32%)，旋轉(zhuǎn)≥15°者7眼(0.90%)。

順時針旋轉(zhuǎn)360眼(46.45%)，順時針旋轉(zhuǎn)1°～16°(4.29°±2.85°)。逆時針旋轉(zhuǎn)359眼(46.32%)，逆時針旋轉(zhuǎn)1°～19°(5.08°±3.49°)。順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.283，P=0.001)。

內(nèi)旋471眼(60.77%)，內(nèi)旋1°～19°(5.12°±3.38°)。外旋248眼(32.00%)，外旋1°～16°(3.86°±2.67°)。內(nèi)旋、外旋度數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.441，P<0.001)。

2.2 不同組別患者間眼球旋轉(zhuǎn)方向的差異患者右眼與左眼相比，順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=69.316，P<0.001)，內(nèi)旋發(fā)生率、外旋發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.169，P=0.681)。男性患者與女性患者相比、年齡<50歲患者與年齡≥50歲患者相比，順時針旋轉(zhuǎn)發(fā)生率、逆時針旋轉(zhuǎn)發(fā)生率及內(nèi)旋發(fā)生率、外旋發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 不同組別患者間眼球旋轉(zhuǎn)方向的比較

2.3 不同組別患者間眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)大小的差異患者右眼與左眼相比，右眼順時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)大于左眼，左眼旋轉(zhuǎn)度數(shù)、逆時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)及內(nèi)旋度數(shù)均大于右眼，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，外旋度數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.249)。男性患者與女性患者相比，男性患者外旋度數(shù)大于女性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，旋轉(zhuǎn)度數(shù)、順時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)、逆時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)、內(nèi)旋度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。年齡<50歲患者與年齡≥50歲患者相比，以上各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 不同組別患者間眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)比較

3 討論

臨床上超過0.75 D的散光可引起明顯的視物模糊、眩光、重影，甚至是頭暈、頭痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者視覺質(zhì)量[4]。據(jù)統(tǒng)計，40.78%～49.10%的白內(nèi)障患者角膜散光度數(shù)≥1.0 D[5-6]，如何矯正角膜散光，提高術(shù)后視覺質(zhì)量，已成為人們關(guān)注的焦點。FLACS術(shù)中矯正角膜散光，是一種安全、有效的治療選擇[7]。

散光不僅有大小，還有方向，在做角膜切口時準(zhǔn)確定位非常關(guān)鍵。對準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)患者進行的研究報道顯示，LASIK手術(shù)中，隨著坐位到仰臥位的體位改變，人眼會發(fā)生旋轉(zhuǎn)，該旋轉(zhuǎn)一定程度上會影響手術(shù)效果[8-9]。對FLACS手術(shù)患者進行的研究報道，術(shù)中體位的改變會導(dǎo)致眼球的旋轉(zhuǎn)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，92.77%的患眼在坐位到仰臥位的體位改變時發(fā)生了眼球的旋轉(zhuǎn)。

FLACS術(shù)前設(shè)計散光矯正切口位置主要依據(jù)坐位時測得的角膜散光軸向，當(dāng)術(shù)中眼球發(fā)生旋轉(zhuǎn)時，散光軸向也會發(fā)生相應(yīng)的改變。如果散光矯正切口位置不隨眼球旋轉(zhuǎn)，就會產(chǎn)生偏位。已有研究表明，散光矯正切口5°的偏位會損失1.5%的散光矯正效果，15°的偏位損失達(dá)到13.4%，偏位30°時損失高達(dá)50.0%，而偏位45°時散光矯正效果消失殆盡[12]。Hummel等[10]應(yīng)用虹膜標(biāo)記法測量FLACS手術(shù)中的眼球旋轉(zhuǎn)情況，結(jié)果顯示，術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)0°～17°(5.81°±4.20°)，有133眼(39.5%)眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)>6°。本研究中，眼球旋轉(zhuǎn)0°～19°(4.35°±3.32°)，303眼(39.1%)的眼球旋轉(zhuǎn)≥5°。由此可見，探索FLACS手術(shù)中的眼球旋轉(zhuǎn)規(guī)律，矯正眼球旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的散光矯正切口的定位偏差，對成功矯正散光，提高術(shù)后視覺質(zhì)量有著重要意義。尤其是對于散光度數(shù)較高的患者，如果散光矯正切口不能隨眼球的旋轉(zhuǎn)而校正位置，會引起較大的矯正誤差，很可能會影響術(shù)后的視覺質(zhì)量。

本研究成功測量了775眼患者在FLACS手術(shù)中的眼球旋轉(zhuǎn)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)以內(nèi)旋(60.77%)為主。Hummel等[10]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)旋(67.4%)比外旋(30.9%)更常見，和本研究結(jié)果一致。而Srujana等[11]認(rèn)為，順時針旋轉(zhuǎn)(59.1%)(右眼內(nèi)旋和左眼外旋)更常見。本研究結(jié)果顯示，患者逆時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)(5.08°±3.49°)大于順時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)(4.29°±2.85°)，內(nèi)旋度數(shù)(5.12°±3.38°)大于外旋度數(shù)(3.86°±2.67°)。Lin等[3]用VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)測量Ziemer Femto LDV Z8飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)中的眼球旋轉(zhuǎn)，測得順時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)(8.08°)大于逆時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)(2.66°)。我們考慮這些差異可能與測量方法和使用設(shè)備不同有關(guān)。

本研究分析了不同眼別、不同性別和不同年齡段患者間眼球旋轉(zhuǎn)方向和旋轉(zhuǎn)度數(shù)的差異。結(jié)果顯示，患者右眼與左眼相比，右眼以順時針旋轉(zhuǎn)為主，左眼以逆時針旋轉(zhuǎn)為主，雙眼均以內(nèi)旋為主。患者右眼的順時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)(P<0.05)、外旋度數(shù)(P>0.05)大于左眼，左眼的旋轉(zhuǎn)度數(shù)、逆時針旋轉(zhuǎn)度數(shù)、內(nèi)旋度數(shù)大于右眼，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。既往對FLACS手術(shù)患者進行的研究也表明，右眼與左眼的旋轉(zhuǎn)方向和度數(shù)存在顯著差異[10-11]。我們推斷FLACS術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)的規(guī)律主要與眼別有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，男性患者與女性患者相比，男性患者的外旋度數(shù)要大于女性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。Srujana等[11]研究顯示，男性以眼球順時針旋轉(zhuǎn)較多見，女性以眼球逆時針旋轉(zhuǎn)多見。本研究結(jié)果表明，眼球旋轉(zhuǎn)規(guī)律與性別有一定關(guān)系。本研究中年齡<50歲患者與年齡≥50歲患者相比，眼球旋轉(zhuǎn)方向和角度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，與Srujana等[11]研究結(jié)果一致。我們推測眼球旋轉(zhuǎn)規(guī)律與年齡無關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)LACS中眼球大多會發(fā)生旋轉(zhuǎn)。術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)的規(guī)律對FLACS術(shù)中角膜散光矯正的精準(zhǔn)定位具有重要意義。VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用能輔助飛秒激光角膜切開術(shù)的精準(zhǔn)定位。但在我們收集數(shù)據(jù)的過程中發(fā)現(xiàn)，某些情況下，VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)在術(shù)中不能成功識別術(shù)眼，相信隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷完善，該問題有可能迎刃而解。