肖俊彥，陳 迪，劉文靜，閔寒毅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1眼科 2臨床微生物科，北京1007303北京市侵襲性真菌病機(jī)制研究與精準(zhǔn)診斷北京市重點(diǎn)實驗室，北京 100730

眼內(nèi)炎在玻璃體切除術(shù)后的發(fā)生率為0.020%～0.039%[1]，在硅油眼中尤為罕見[2]。硅油眼下混合感染性眼內(nèi)炎報道較少。北京協(xié)和醫(yī)院于2018年12月21日收治1例玻璃體切除術(shù)后硅油眼眼內(nèi)炎患者，最終確診為混合感染性眼內(nèi)炎，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者女，62歲。以“左眼眼內(nèi)炎”收入院。此次入院前1個月，因左眼玻璃體出血、視網(wǎng)膜分支靜脈閉塞及牽拉性視網(wǎng)膜脫離于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左眼玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)。術(shù)后2 d左眼即出現(xiàn)眼紅、眼痛、視物不見伴前房積膿。外院診斷為“左眼眼內(nèi)炎、左眼繼發(fā)性青光眼”行結(jié)膜囊拭子培養(yǎng)，予以全身及局部抗生素治療，降眼壓治療。術(shù)后3 d聯(lián)合頭孢他啶和萬古霉素行前房沖洗以及玻璃體內(nèi)注射，具體不詳。外院結(jié)膜囊拭子培養(yǎng)示表皮葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素為萬古霉素。治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)，前房積膿消失，但病情遷延不愈。既往右眼有高度近視及弱視，高血壓病史10余年，控制欠佳。眼科檢查：右眼視力0.01，光定位準(zhǔn)確；左眼視力光感、光定位不準(zhǔn)確。雙眼眼壓20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右眼未見明顯異常；左眼瞼腫脹，結(jié)膜彌漫性水腫，角膜渾濁，角膜后沉著物(+++)，前房常深，前房閃輝(+)，瞳孔散大固定，虹膜360°后黏連，晶狀體皮質(zhì)白色，眼底無法窺入。B超檢查示左眼玻璃體腔中見硅油信號(圖1)。血常規(guī)、血生化等實驗室檢查結(jié)果正常。入院診斷：(1)左眼感染性眼內(nèi)炎；(2)左眼玻璃體切除術(shù)后硅油眼；(3)右眼高度近視；(4)右眼弱視。

入院急診行左眼診斷性玻璃體切除手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者后囊膜破裂，硅油進(jìn)入前房。取除硅油后觀察到晶狀體核位于視網(wǎng)膜上方，視網(wǎng)膜水腫、蒼白、伴有出血，視網(wǎng)膜表面存在黃白色滲出膜和視網(wǎng)膜下膿腫(圖2A)。玻切頭切除晶狀體，剝離視網(wǎng)膜表面滲出膜并聯(lián)合視網(wǎng)膜切開，抽吸視網(wǎng)膜下膿腫并送病原檢測及病理檢查。進(jìn)行氣液交換和全視網(wǎng)膜光凝，最后重新注入硅油。術(shù)后開始每日口服500 mg左氧氟沙星(兩次/日)，聯(lián)合1%醋酸潑尼松龍(1次/h)和0.5%左氧氟沙星(4次/日)。術(shù)后6 d，視網(wǎng)膜下膿腫的標(biāo)本培養(yǎng)出摩氏摩根菌(基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時間質(zhì)譜法[3])。標(biāo)本革蘭染色的顯微鏡涂片和培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)真菌(圖3)。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，予以患者頭孢他啶靜脈輸液(1 g，每3小時1次)。手術(shù)后1周，眼壓正常，眼內(nèi)炎癥得到良好控制。術(shù)后兩周，左眼眼瞼紅腫完全消退，視力光感，裂隙燈檢查顯示角膜清，前房常深且無炎癥反應(yīng)，視網(wǎng)膜在位(圖2B)，患者出院。

討 論

由于硅油對微生物的細(xì)胞膜有毒性作用，并可以導(dǎo)致其缺乏營養(yǎng)，能抑制細(xì)菌和真菌的生長，硅油下眼內(nèi)炎文獻(xiàn)報道僅有3例，分別是巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎性眼內(nèi)炎[4]、毛霉菌性眼內(nèi)炎[5]和銅綠假單胞菌性眼內(nèi)炎[6]。硅油眼下混合感染性眼內(nèi)炎報道較少。

本例患者在外院行玻璃體切割術(shù)并硅油填充術(shù)后2 d出現(xiàn)眼內(nèi)炎典型表現(xiàn)，如顯著的眼紅、眼痛及前房積膿，結(jié)膜囊拭子培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，及時行前房沖洗、玻璃體腔注藥及全身廣譜抗菌素輸液等抗感染治療，1個月沒有完全緩解。到本院后，發(fā)現(xiàn)仍有眼內(nèi)炎的表現(xiàn)，同時多次手術(shù)的并發(fā)癥如虹膜黏連、白內(nèi)障等，嚴(yán)重影響進(jìn)一步檢查明確眼底病變。不能排除其他細(xì)菌引起的混合性感染。再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜膿腫病灶，取眼內(nèi)標(biāo)本行病原體檢測，發(fā)現(xiàn)摩氏摩根菌。改用敏感抗菌藥物后，效果明顯。由此認(rèn)為此例眼內(nèi)炎為早期急性的表皮葡萄球菌感染和遷延的摩氏摩根菌感染。后者屬于罕見院內(nèi)機(jī)會性感染菌的一種。

A.右眼可見輕度玻璃體渾濁，后鞏膜葡萄腫；B.左眼玻璃體腔可見硅油信號

A.術(shù)中晶狀體脫位，視網(wǎng)膜下彌漫性膿腫(*)，表面不規(guī)則，邊緣蓬松；B.術(shù)后兩周，硅油在位，視網(wǎng)膜平伏，表面可見出血

A.玻璃體液標(biāo)本涂片，可見零散的細(xì)胞和細(xì)胞之間的短小桿菌(箭頭)；B.短小桿菌培養(yǎng)后的菌群，經(jīng)過檢驗分析為摩氏摩根菌(×1000)

摩氏摩根菌屬于腸桿菌科，棲息于胃腸道中，是一種革蘭陰性菌，也是正常眼部菌群的罕見分離物，能引起罕見且預(yù)后較差的術(shù)后眼內(nèi)炎[7- 8]。常出現(xiàn)在暴露于高危因素的患者中，例如免疫抑制、糖尿病、手術(shù)創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、靜脈內(nèi)吸毒、長期導(dǎo)管插入術(shù)、酒精中毒以及以前曾接觸過β-內(nèi)酰胺類抗生素[9]的患者。本例患者高齡，個人衛(wèi)生欠佳，術(shù)后診斷眼內(nèi)炎，長期使用抗菌素，多次手術(shù)干預(yù)，可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性及醫(yī)源性感染的風(fēng)險增加[10]，也可能是摩氏摩根菌感染的高危因素。

與腸桿菌科的其他成員一樣，摩氏摩根菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素具有天然抗性。例如，許多摩氏摩根菌菌株對頭孢唑啉、頭孢泊肟、頭孢克肟和氨芐青霉素[11]有耐藥性。幸運(yùn)的是，患者對頭孢他啶反應(yīng)良好。在硅油填充眼的眼內(nèi)炎治療中，取油是否必要一直具有爭議。2018年，Robert等[12]首次報道了兩例在硅油下反復(fù)向玻璃體腔注射抗生素有效的成功病例。然而，本例患者采取上述方法后炎癥控制并不令人滿意，且白內(nèi)障持續(xù)發(fā)展至眼底無法檢查。因此，對患者進(jìn)行左眼玻璃體探查手術(shù)并發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎的新病灶，根據(jù)藥敏結(jié)果給藥后治療取得了預(yù)期的效果。

本例患者的診治經(jīng)驗提示，對于硅油下眼內(nèi)炎患者，如果反復(fù)的玻璃體腔注射無效，則需警惕混合感染的可能性。應(yīng)盡早玻璃體探查，行感染部位細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡可能靠近感染源。查明致病菌后予以針對性治療，可爭取最佳治療時間。積極的玻璃體切割，膿腫的清創(chuàng)聯(lián)合玻璃體腔注射敏感抗生素[13]，可有效控制感染，盡量保存視功能。