趙 寧，王波濤，陳志曄，2

1中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院放射科，海南三亞 5720132南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515

垂體轉(zhuǎn)移瘤是指全身各部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至垂體所致的顱內(nèi)惡性腫瘤，近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展，磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)已經(jīng)成為診斷垂體轉(zhuǎn)移瘤的重要檢查手段，但垂體轉(zhuǎn)移瘤多為富血供腫瘤，少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤臨床極為罕見，常見于腫瘤中、晚期，多為低分化腫瘤，預(yù)后較差，故臨床醫(yī)生對少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤的診治經(jīng)驗不足，極易發(fā)生誤診?，F(xiàn)報道2例經(jīng)病理確診的少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤，分析其MRI影像特點，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以探討垂體轉(zhuǎn)移瘤的MRI診斷要點。

臨床資料

病例1

病史特點：患者女，62歲，主因“間斷頭痛伴惡心嘔吐、乏力3月余”入院?；颊?018年7月無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭痛，尚能忍受，伴有惡心、嘔吐、乏力等表現(xiàn)，當(dāng)時未治療，至2018年9月初患者上述癥狀加重，惡心、嘔吐頻率較前增多，2018年9月25日就診于本院內(nèi)分泌科，行頭顱MRI檢查提示：鞍區(qū)占位，考慮垂體瘤可能性大，不完全排除轉(zhuǎn)移瘤可能。既往史：患者于2015年8月10日因右肺腺癌行胸腔鏡下右肺下葉切除、肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理示(右)肺下葉周圍型浸潤性腺癌。

實驗室檢查：甲狀腺功能：游離三碘甲腺原胺酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)4.57 pmol/L、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)4.88 pmol/L、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)1.68 mIU/L、總甲狀腺素(total thyroxine，TT4)34.00 nmol/L、總?cè)饧紫僭彼?total triiodothyronine，TT3)1.38 nmol/L；性激素：睪酮<0.087 nmol/L、雌二醇<18.35 pmol/L、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)0.40 mIU/ml、催乳素39.74 μg/L、促卵泡生成素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)2.95 IU/L；皮質(zhì)醇：早晨8時 18.91 nmol/L、下午4時 22.79 nmol/L、凌晨0時 10.87 nmol/L；促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH)：早晨8時 2.85 pmol/L、下午4時 3.01 pmol/L、凌晨0時 1.99 pmol/L；生長素 0.522 μg/L、胰島素樣生長因子1 154 ng/ml，腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原7.010 μg/L、CA125 101.80 U/ml、胃泌素釋放肽前體98 ng/L；尿比重1.008。

影像學(xué)檢查：垂體增強(qiáng)MRI表現(xiàn)示鞍內(nèi)病變邊界清楚，病灶呈T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1WI)等信號、T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging，T2WI)等信號，大小約 15 mm×16 mm×17 mm，增強(qiáng)掃描均勻輕度強(qiáng)化，病灶右側(cè)見受壓推擠垂體組織，垂體柄移位，左側(cè)頸內(nèi)動脈受包繞(圖1)。MR動態(tài)增強(qiáng)見強(qiáng)化曲線呈快速上升型，達(dá)峰時間約為80 s，峰值較高，曲線穩(wěn)定(圖2)。

術(shù)后病理結(jié)果：鞍區(qū)肺轉(zhuǎn)移低分化腺癌。免疫組織化學(xué)檢查顯示：CK 7(+)、Naps in-A(+)、TTF- 1(+)、GATA- 3(-)、P63(-)、CK(34pE12)(+)、CK5/6(-)。

病例2

病史特點：患者女，53歲。因“右眼失明1月余，左眼視力下降19 d”入院?；颊哂?020年1月初無明顯誘因出現(xiàn)右眼失明，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱MRI提示鞍區(qū)占位性病變，激素檢查未見明顯異常，未予治療。2020年1月24日無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物模糊，余無特殊不適，2020年2月11日就診于本院，行顱腦MRI檢查提示鞍區(qū)占位收入院。既往史：3年前確診右肺腺癌，行“右側(cè)肺癌根治術(shù)”，2年前確診左肺腺癌，行“左側(cè)肺癌根治術(shù)”。

實驗室檢查：甲狀腺功能：FT3 3.94 pmol/L、FT4 19.05 pmol/L、TSH 1.12 mIU/L、TT4 167.30 nmol/L、TT3 1.83 nmol/L；性激素：睪酮 0.44 nmol/L、雌二醇23.1 pmol/L、LH 13.36 mIU/ml、催乳素21.70 μg/L、FSH 38.25 IU/L、孕酮<0.159 nmol/L；皮質(zhì)醇：早晨8時268.30 nmol/L、下午4時103.60 nmol/L、凌晨0時232.90 nmol/L；ACTH：早晨8時5.90 pmol/L、下午4時4.48 pmol/L、凌晨0時4.63 pmol/L。

影像學(xué)檢查：垂體增強(qiáng)MRI表現(xiàn)示鞍內(nèi)病變邊界清楚，病灶呈T1WI等信號、T2WI等信號，大小約 26 mm×20 mm×19 mm，增強(qiáng)掃描均勻中度強(qiáng)化，病灶邊緣明顯強(qiáng)化，考慮為受壓推擠的垂體組織，垂體柄顯示不清，雙側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈包繞，視交叉受壓上抬(圖3)。

術(shù)后病理結(jié)果：結(jié)合臨床病史，符合(鞍區(qū))肺腺癌轉(zhuǎn)移，垂體細(xì)胞增生。免疫組織化學(xué)結(jié)果：腺樣細(xì)胞：p53(+75%)，Ki- 67(+75%)，EMA(+)CK(+)，CK 19(+)，CD 34(血管+)，小細(xì)胞：CD 56(+)，SyN(+)，CgA(+)，S- 100(+)，GFAP(少數(shù)+)，TTF- 1(+)，Naps in A(部分+)。

討 論

垂體轉(zhuǎn)移瘤的臨床研究

流行病學(xué)研究：顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是較為常見的繼發(fā)腫瘤，但垂體轉(zhuǎn)移瘤臨床較為罕見，其發(fā)生率僅占垂體惡性腫瘤的1.0%～3.6%[1]。垂體轉(zhuǎn)移瘤大多數(shù)發(fā)生在60～70歲，男女比例沒有明顯差異。

來源：垂體轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤均位于顱外，幾乎所有組織的惡性腫瘤都可以轉(zhuǎn)移到垂體[2]。女性主要由乳腺癌轉(zhuǎn)移而來[3]，男性主要由肺癌轉(zhuǎn)移而來[4]，其次是胃腸道腫瘤、前列腺腫瘤、泌尿及生殖系統(tǒng)腫瘤、腎腫瘤、甲狀腺腫瘤等，另有一小部分垂體轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤來源不明[5]。

好發(fā)部位：垂體轉(zhuǎn)移瘤主要好發(fā)于垂體后葉，少部分位于垂體前葉，也可轉(zhuǎn)移至垂體柄等部位[6- 7]。

T1WI：T1加權(quán)成像；T2WI：T2加權(quán)成像

圖2 強(qiáng)化曲線呈快速上升型，達(dá)峰時間約為80 s，峰值較高，曲線穩(wěn)定

A.矢狀位T1WI增強(qiáng)；B.橫軸位T1WI增強(qiáng)；C.冠狀位T1WI增強(qiáng)；D.橫軸位T1WI；E.橫軸位T2WI；F.冠狀位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列

臨床表現(xiàn)：垂體轉(zhuǎn)移瘤患者多無明顯的臨床癥狀，最常見的臨床癥狀為尿崩癥[8]，其他臨床癥狀包括視力下降、視野缺損、顱高壓癥狀、垂體功能減退或紊亂、顱神經(jīng)麻痹等[9]。

垂體轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)垂體轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)多變，缺乏特征性表現(xiàn)，其MRI表現(xiàn)可能與垂體瘤、肉芽腫、動脈瘤、膿腫、創(chuàng)傷、垂體卒中等疾病相似[10]。典型垂體轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)主要有以下特點：(1)多發(fā)生在垂體后葉和/或垂體柄；(2)T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；(3)增強(qiáng)掃描呈顯著強(qiáng)化；(4)T1WI垂體后葉高信號減低或消失；(5)垂體柄增粗；(6)瘤體騎跨鞍隔生長，呈“啞鈴征”、“束腰征”，瘤周正常組織多伴水腫；(7)腫瘤壓迫、侵犯或破壞鄰近組織[10- 13]。

少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)特點常見的垂體轉(zhuǎn)移瘤在增強(qiáng)掃描動脈期時強(qiáng)化顯著，而少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤在動脈期強(qiáng)化不明顯，本文報道的2例垂體轉(zhuǎn)移瘤均符合該特征。2例少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤與常見垂體轉(zhuǎn)移瘤的不同之處如下：(1)T1WI呈等信號、T2WI呈等信號，而常見的垂體轉(zhuǎn)移瘤T1WI呈低信號、T2WI呈高信號；(2)MR增強(qiáng)掃描病灶信號低于正常垂體組織信號，呈弱對比強(qiáng)化，而常見的垂體轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)掃描時信號大多高于正常垂體組織，呈顯著強(qiáng)化；(3)包繞鄰近組織，而常見的垂體轉(zhuǎn)移瘤多侵犯鄰近組織[14- 15]。

少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤臨床較為罕見。德克薩斯州大學(xué)于2012年報道的1例垂體少血供肺轉(zhuǎn)移瘤，其病灶向鞍上生長，呈現(xiàn)“啞鈴征”，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化，蝶鞍擴(kuò)大，雙側(cè)頸動脈包繞[16]。上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院2018年報道的1例垂體少血供泌乳素瘤轉(zhuǎn)移瘤，其病灶亦向鞍上生長，呈現(xiàn)“束腰征”，增強(qiáng)掃描可見輕度不均勻強(qiáng)化，病灶右側(cè)見明顯強(qiáng)化的正常受壓垂體組織，垂體柄受壓移位，雙側(cè)頸動脈包繞，鞍區(qū)擴(kuò)大[17]。通過對比分析文獻(xiàn)報道及本文2例垂體轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)特點，少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤與垂體瘤的鑒別點在于：(1)在病灶周圍發(fā)現(xiàn)明顯強(qiáng)化的正常垂體組織，呈物理壓迫改變，而常見的垂體瘤多與垂體組織分界不清，鞍內(nèi)常難以觀察到正常垂體結(jié)構(gòu)[18]；(2)T1WI呈等信號、T2WI呈等信號，而常見的垂體瘤T1WI呈等、稍低信號，T2WI呈高信號；(3)左右不對稱、形態(tài)不規(guī)則，呈浸潤性生長，而常見的垂體瘤多呈膨脹性生長；(4)MR增強(qiáng)掃描垂體瘤呈均質(zhì)性顯著強(qiáng)化，而少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化程度低于正常垂體組織，兩者強(qiáng)化程度存在明顯差異；(5)強(qiáng)化曲線呈快速上升型，而垂體瘤不同瘤體可表現(xiàn)出不同的強(qiáng)化曲線，瘤體較大者可表現(xiàn)為快速上升型曲線，瘤體較小者多表現(xiàn)為平緩型曲線[19- 20]。

綜上，結(jié)合2例垂體轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn)可知，對于鞍區(qū)少血供垂體轉(zhuǎn)移瘤的主要診斷線索包括：(1)惡性腫瘤病史；(2)鞍內(nèi)存在正常垂體結(jié)構(gòu)；(3)T1WI呈等信號、T2WI呈等信號。次要診斷線索包括：(1)蝶鞍擴(kuò)大，鞍底下陷；(2)可有形態(tài)學(xué)變化，如“啞鈴征”、“束腰征”；(3)垂體柄受壓移位；(4)可有鄰近組織受累如頸內(nèi)動脈包繞、視交叉上抬等征象。