曹 劍，王志偉，丁 寧，王客非，金征宇，李單青

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2胸外科，北京 100730

近年隨著健康體檢的增多，越來(lái)越多的肺部小結(jié)節(jié)得以早期發(fā)現(xiàn)[1]。肺小結(jié)節(jié)是指直徑≤1 cm、邊界清晰、影像學(xué)不透明、周?chē)耆缓瑲夥谓M織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門(mén)腫大和胸腔積液[2]。臨床中，這類(lèi)患者一般采用胸腔鏡手術(shù)切除小結(jié)節(jié)，但是對(duì)于很小的結(jié)節(jié)或者距離胸膜較遠(yuǎn)的結(jié)節(jié)，胸腔鏡術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，因此，在胸腔鏡手術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位尤為重要。目前應(yīng)用于臨床的定位方法包括CT引導(dǎo)下的鉤針、彈簧圈、醫(yī)用膠等[3]，而CT引導(dǎo)下這些定位方法需要患者定位后限制活動(dòng)，否則容易脫落，且易引起氣胸、穿刺部位疼痛及肺實(shí)質(zhì)出血等并發(fā)癥[4]。吲哚菁綠是一種廣泛使用的無(wú)輻射熒光造影劑，是目前被認(rèn)可的一種安全、使用便利的可溶性染料[5]。本研究采用吲哚菁綠混合CT對(duì)比劑對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行胸腔鏡術(shù)前定位，探討該定位方法在胸腔鏡術(shù)前定位中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象和方法

對(duì)象回顧性分析2020年10月至2021年2月因肺小結(jié)節(jié)在北京協(xié)和醫(yī)院行胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的患者，術(shù)前行吲哚菁綠定位。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：參照肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018年版)[6]等相關(guān)指南及臨床實(shí)際需求，制定有手術(shù)適應(yīng)證的肺小結(jié)節(jié)：直徑≤1 cm，距離胸膜≥0.5 cm，無(wú)明顯胸膜牽拉，病變部位可行肺楔形切除，心肺功能正?？梢阅褪芊稳~切除手術(shù)，無(wú)其他相關(guān)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于85歲或小于18歲，有全身轉(zhuǎn)移，結(jié)節(jié)直徑>1 cm，心肺功能難以耐受手術(shù)。共45例患者入選，其中男性13例、女性32例，平均年齡(51.0±11.7)歲?；颊甙?9枚結(jié)節(jié)，其中單發(fā)病灶患者39例，雙發(fā)病灶患者7例，3處病灶患者2例。

穿刺設(shè)備及藥物西門(mén)子32排螺旋CT(德國(guó)Siemens西門(mén)子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司)；吲哚菁綠，商品名瑞度(25 mg/支，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055881)，碘帕醇注射液(370 mgI/ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053387)，使用時(shí)，以碘帕醇將吲哚菁綠稀釋成0.5 mg/ml的溶液；微穿刺血管鞘組[庫(kù)克(中國(guó))醫(yī)療貿(mào)易公司，國(guó)械注進(jìn)20183032413]中的微穿刺針；熒光腔鏡(德國(guó)KARL-STORZ，腔鏡直徑10 mm，角度30°)。

穿刺定位方法所有患者均于術(shù)前1 h內(nèi)定位；術(shù)前先將吲哚菁綠粉劑用對(duì)比劑溶解。參照患者術(shù)前CT檢查的影像學(xué)資料，定位時(shí)選擇仰臥、俯臥或側(cè)臥位進(jìn)行操作。具體操作過(guò)程中，根據(jù)CT圖像顯示的結(jié)節(jié)位置，采用“垂直、就近”的原則進(jìn)行穿刺，穿刺路徑上避開(kāi)粗大血管。常規(guī)消毒鋪巾后，以5～10 ml 1%利多卡因注射液進(jìn)行胸壁皮下局部浸潤(rùn)麻醉，CT掃描確定穿刺方向及微穿刺針位置后“步進(jìn)法”調(diào)整微穿刺針穿刺至結(jié)節(jié)附近，復(fù)查CT確認(rèn)針尖距離結(jié)節(jié)位置小于15 mm，緩慢注射0.03～0.05 ml 吲哚菁綠-對(duì)比劑溶液，再?gòu)?fù)查CT確認(rèn)定位滿(mǎn)意：定位位于結(jié)節(jié)附近，無(wú)明顯暈染，同時(shí)確認(rèn)無(wú)大量氣胸、血胸等重大并發(fā)癥發(fā)生，最后穿刺點(diǎn)覆蓋無(wú)菌敷料，患者平車(chē)或輪椅轉(zhuǎn)手術(shù)室或返回病房等待手術(shù)。

手術(shù)方法雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，健側(cè)側(cè)臥，常規(guī)消毒鋪巾，單肺通氣。經(jīng)患側(cè)腋前線(xiàn)第四肋間3 cm切口行單孔胸腔鏡手術(shù)，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及胸壁肌肉及胸膜，切口牽開(kāi)器保護(hù)并擴(kuò)大操作通道。熒光腔鏡鏡頭置入胸腔，全面探查胸腔情況，確認(rèn)有無(wú)胸水、黏連及轉(zhuǎn)移，并進(jìn)行相應(yīng)處理。確認(rèn)熒光標(biāo)記時(shí)間有效，聚焦影像學(xué)病灶位置，切換熒光腔鏡顯示模式，找尋熒光顯影部位。對(duì)于外周帶病灶，可用手指或卵圓鉗在顯影及周?chē)K層胸膜表面輕輕滑動(dòng)，部分病灶可有結(jié)節(jié)狀、基底不平的彈性反饋。設(shè)計(jì)路線(xiàn)行楔形切除。沿定位剖開(kāi)肺組織，找到肺內(nèi)灰白或灰黃病灶標(biāo)記或完整剜出送冰凍病理檢查。如病灶直徑在2 cm以?xún)?nèi)，冰凍病理提示不典型腺瘤樣增生、原位腺癌或貼壁生長(zhǎng)為主的腺癌，且切緣充分，則可僅行楔形切除，并加做系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣獲取淋巴結(jié)證據(jù)。若冰凍病理結(jié)果提示侵襲性肺癌，則應(yīng)行肺葉或解剖性肺段切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。部分病灶深在或距切口較遠(yuǎn)位置病灶可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)物理探查，難以確定病灶位置，需更多地依賴(lài)定位指示，可根據(jù)影像重建及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)解剖性肺段甚至肺葉切除，移除標(biāo)本后書(shū)頁(yè)狀切開(kāi)標(biāo)本并找尋熒光顯示區(qū)或定位指示部位，送冰凍病理檢查，確認(rèn)病理性質(zhì)，決定后續(xù)是否行淋巴結(jié)采樣或淋巴結(jié)清掃。

觀(guān)察指標(biāo)定位成功：主要觀(guān)察指標(biāo)。當(dāng)發(fā)生如下情況時(shí)，判定為定位成功，即術(shù)者在手術(shù)中能通過(guò)熒光方法確定肺結(jié)節(jié)位置，或楔形切除標(biāo)本內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶。穿刺并發(fā)癥：主要觀(guān)察指標(biāo)。包括定位結(jié)束后，CT上發(fā)現(xiàn)的氣胸、血胸和胸腔積液。定位時(shí)間：次要觀(guān)察指標(biāo)。為第1次開(kāi)始CT掃描到最后一次掃描結(jié)束的時(shí)間，以分鐘為單位，由放射科技師記錄。結(jié)節(jié)切除時(shí)間：以麻醉記錄單上皮膚切開(kāi)為開(kāi)始，楔形切除或肺段切除標(biāo)本取出時(shí)結(jié)束，麻醉醫(yī)生記錄。術(shù)后病理：手術(shù)切除結(jié)節(jié)為良性還是惡性。

結(jié) 果

一般資料45例行電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的患者，共59個(gè)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑(6.3±2.4)mm，平均短徑(4.6±1.9)mm，距壁層胸膜(10±11)mm，均在胸腔鏡手術(shù)前1 h內(nèi)行吲哚菁綠定位。術(shù)前CT顯示實(shí)性結(jié)節(jié)11個(gè)，半實(shí)性結(jié)節(jié)20個(gè)，磨玻璃樣結(jié)節(jié)28個(gè)。結(jié)節(jié)位于右肺上葉22個(gè)，左肺上葉5個(gè)，右肺中葉8個(gè)，右肺下葉12個(gè)，左肺下葉12個(gè)。

觀(guān)察指標(biāo)59枚結(jié)節(jié)均成功完成CT引導(dǎo)下吲哚菁綠定位，定位操作成功率為100%，定位時(shí)間(12.0±3.7)min。定位后CT掃描發(fā)現(xiàn)局部少量氣胸者13例(22.0%)，少量出血4例(6.7%)，均無(wú)需特殊處理(圖1)。

VATS手術(shù)100%看到結(jié)節(jié)，吲哚菁綠定位術(shù)中視野定位成功率100%。將結(jié)節(jié)完整切除，切除結(jié)節(jié)快速冰凍病理證實(shí)肺腺癌43例、不典型腺瘤樣增生2例、慢性炎癥10例、支氣管腺瘤2例、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1例、錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

討 論

近年來(lái)，肺部疾病的發(fā)病率逐年升高，基于影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，肺結(jié)節(jié)和磨玻璃影的檢出率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)節(jié)中，直徑11～20 mm的結(jié)節(jié)33%～60%為惡性[2]。由于肺小結(jié)節(jié)缺乏特異的臨床表現(xiàn)，很難早期發(fā)現(xiàn)，容易誤診及漏診[7- 8]，因此，臨床中很多患者選擇外科手術(shù)，能夠在明確病理類(lèi)型的同時(shí)切除病灶[9]。肺小結(jié)節(jié)的切除，目前應(yīng)用最為廣泛的是VATS[10]，該技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，可在微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)，但操作過(guò)程中常因結(jié)節(jié)太小，術(shù)中無(wú)法精確定位而造成切除困難。因此，胸腔鏡手術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確定位具有重要意義。目前，用于胸腔鏡手術(shù)的術(shù)前定位方法包括CT引導(dǎo)下的鉤針、彈簧圈、醫(yī)用膠等方法。

吲哚菁綠是一種臨床應(yīng)用廣泛的無(wú)輻射熒光造影劑，是一種安全、使用方便的可溶性染料，可與組織或血液中的蛋白結(jié)合產(chǎn)生熒光，不受肺本底顏色影響[11]，吸收峰值805 nm，可用該范圍光源激發(fā)熒光，探測(cè)深度可達(dá)20 mm。本研究吲哚菁綠定位靶病灶的成功率100%，所有定位結(jié)節(jié)均在術(shù)中視野定位指導(dǎo)下成功切除，定位時(shí)間短，定位后出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥少，本研究合并出血比例為6.7%，氣胸比例為22.0%，與其他定位方法基本相符，安全性高，且定位后VATS術(shù)中視野證實(shí)采用熒光腔鏡的手術(shù)方法簡(jiǎn)便易行。吲哚菁綠注入肺組織后不會(huì)影響肺結(jié)節(jié)及周?chē)５姆谓M織結(jié)構(gòu)，只有在熒光下呈綠色染色，自然狀態(tài)下不會(huì)影響病理科醫(yī)生進(jìn)行HE染色及診斷[12]。胸腔鏡下吲哚菁綠熒光成像可形成節(jié)段平面，能夠幫助外科醫(yī)生在術(shù)中檢測(cè)實(shí)際的節(jié)段間平面，保持足夠的肺實(shí)質(zhì)，避免肺實(shí)質(zhì)的過(guò)度切除[13]。目前，國(guó)內(nèi)外已有很多手術(shù)團(tuán)隊(duì)利用吲哚菁綠定位技術(shù)開(kāi)展肺段的切除[14]。但是，吲哚菁綠有容易擴(kuò)散的缺點(diǎn)，可能造成熒光腔鏡下結(jié)節(jié)定位范圍的擴(kuò)大，導(dǎo)致術(shù)中難以準(zhǔn)確區(qū)分結(jié)節(jié)的位置[11]。雖然本研究進(jìn)行了方法改進(jìn)，采用CT對(duì)比劑溶解吲哚菁綠，在定位后CT影像上可見(jiàn)定位較為局限。此外，由于吲哚菁綠代謝速度快，因此，注射吲哚菁綠后等待手術(shù)的時(shí)間還有待進(jìn)一步研究。而且，不同于傳統(tǒng)的鉤針或彈簧圈定位，熒光定位需要專(zhuān)門(mén)的激發(fā)設(shè)備進(jìn)行成像，一定程度上增加了科室成本。

A.左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約7 mm，結(jié)節(jié)外緣距離胸膜約8 mm；B.CT引導(dǎo)下微穿刺針穿刺至結(jié)節(jié)旁約3 mm；C.緩慢注射0.05 ml吲哚菁綠對(duì)比劑混合液后復(fù)查CT示意定位成功；D.術(shù)中熒光圖顯示熒光集中，未見(jiàn)明顯擴(kuò)散，術(shù)中病理證實(shí)結(jié)節(jié)為肺腺癌

目前，吲哚菁綠已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)中，如腹腔鏡下的解剖性肝切除術(shù)[15]，吲哚菁綠熒光成像用于腹腔鏡胃切除手術(shù)既能幫助定位，又能有效地保證切緣陰性，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)侵襲性[16]。吲哚菁綠還可用于乳腺癌的前哨淋巴結(jié)定位[17]、腎上腺腫瘤的定位及切除[18]。

VATS肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法有很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。Hook-wire 是一種20G的穿刺針，前端帶有倒鉤，可以穿過(guò)并錨定病灶，目前已廣泛用于肺內(nèi)結(jié)節(jié)的定位。該技術(shù)定位成功率高，但定位過(guò)程中常見(jiàn)氣胸、鉤針脫位及移位現(xiàn)象[19]。另外，操作過(guò)程中牽拉鉤子可能對(duì)肺組織造成損傷，出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。亞甲藍(lán)是一種應(yīng)用廣泛的醫(yī)用染料，在肺結(jié)節(jié)周?chē)姆螌?shí)質(zhì)內(nèi)注射亞甲藍(lán)可著色至胸膜，從而幫助術(shù)者在VATS術(shù)中尋找病灶位置。亞甲藍(lán)價(jià)格便宜，但彌散速度快，定位會(huì)受到肺組織表面色素沉著的干擾，增加了其在術(shù)中精確定位的難度[20]。注射醫(yī)用膠的結(jié)節(jié)定位方法雖然相比染色法不易擴(kuò)散，且醫(yī)用膠能夠封閉穿刺孔道，降低氣胸和出血的發(fā)生率，但由于醫(yī)用膠的刺激性氣味易誘發(fā)患者咳嗽，個(gè)別醫(yī)用膠易偏離預(yù)定位置，造成術(shù)中無(wú)法識(shí)別，增加了手術(shù)難度[21]。彈簧圈常用于血管栓塞，亦可用于肺結(jié)節(jié)定位，其中心為不銹鋼絲，置入肺內(nèi)形成螺旋圈狀，不易移動(dòng)，且在透視下能夠顯影[22]。CT和數(shù)字減影血管造影術(shù)復(fù)合引導(dǎo)下彈簧圈定位能高效、準(zhǔn)確地指導(dǎo)肺部小結(jié)節(jié)的切除，但該方法對(duì)手術(shù)室要求較高，且手術(shù)費(fèi)用較昂貴，少數(shù)彈簧圈還有脫落的風(fēng)險(xiǎn)[23]。

綜上，本研究顯示吲哚菁綠用于VATS術(shù)前肺小結(jié)節(jié)定位的成功率高，定位時(shí)間短，定位后出現(xiàn)并發(fā)癥少，安全性高，且定位后采用熒光腔鏡的手術(shù)方法簡(jiǎn)便易行。但本研究屬于回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量少，可通過(guò)更多大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究確定該方法的安全性和有效性。目前，肺小結(jié)節(jié)定位的方法多種多樣，聯(lián)合多種定位方法取長(zhǎng)補(bǔ)短可能成為肺小結(jié)節(jié)定位的新思路。