杜鐵寬，寧曉紅，朱華棟，史 迪，李佳頤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1急診科 2老年科，北京 1007303中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730

1987年，緩和醫(yī)療被英國衛(wèi)生部門正式確定為獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，得到眾多國家、地區(qū)引入效仿。世界衛(wèi)生組織將緩和醫(yī)療定義為：面向遭受致命疾病的患者和家庭防范和減輕其痛苦的系統(tǒng)方法；它從身體、心理、社交、靈性等方面，全方位地關(guān)注患者及家庭遭受的痛苦，早期識(shí)別并幫助應(yīng)對(duì)危機(jī)[1]。1988年，這一理念已進(jìn)入國內(nèi)，但多年來，其實(shí)踐并未得到充分發(fā)展，臨床治療中，仍然以針對(duì)身體的治愈性治療為主。在大家心目中，急診是搶生救死、分秒必爭的地方。但實(shí)際上，又有大量終末期的患者在急診室滯留。這些終末期患者已談不上“治愈”，但他們并不希望被遺棄，依然渴望舒適、尊嚴(yán)。急診醫(yī)生在減輕其身體病痛的同時(shí)，也面臨著安撫患者和家屬，減輕其心、社、靈痛苦的挑戰(zhàn)。這樣的挑戰(zhàn)是急診醫(yī)生所無法回避，也不應(yīng)回避的。匯聚在急診的這些末期患者，有著大量的照護(hù)需求；而相對(duì)的，急診醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)知尚不充分和全面，對(duì)于如何在急診環(huán)境下幫助末期患者的嘗試和報(bào)道還非常有限[2- 3]。本研究采用抽樣問卷法，在緩和醫(yī)療的認(rèn)知和相關(guān)能力方面，對(duì)中國大陸地區(qū)115名急診科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，旨在為提升急診醫(yī)師的緩和醫(yī)療實(shí)踐提供幫助。

對(duì)象和方法

對(duì)象2020年5月，采用便利抽樣法，對(duì)中國大陸地區(qū)急診醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師、知情同意、愿意參與此項(xiàng)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：填寫資料不完整，非急診科工作人員，實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)生。

調(diào)查方法采用問卷調(diào)查法。使用問卷星平臺(tái)，通過微信發(fā)放問卷，向調(diào)查對(duì)象說明調(diào)查目的和問卷填寫注意事項(xiàng)，由其自行填寫并提交，問卷星平臺(tái)收回結(jié)果，問卷不記名。本次調(diào)查共回收115份，有效問卷115份，有效率為100%。

調(diào)查工具通過文獻(xiàn)資料查閱和學(xué)習(xí)，設(shè)計(jì)并制定調(diào)查問卷。問卷包括以下部分：(1)基本信息；(2)面對(duì)終末期患者/家屬的感受、態(tài)度；(3)對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)知；(4)個(gè)人緩和醫(yī)療能力。使用多項(xiàng)選擇題來調(diào)查面對(duì)終末期患者/患者家屬的感受、獲得緩和醫(yī)療知識(shí)的途徑，不限選項(xiàng)個(gè)數(shù)。其他各項(xiàng)采用自我評(píng)價(jià)記分法(1～5分)。其中，對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)知程度：1分為不了解；2～3分為部分了解；4～5分為充分了解?！皩?duì)‘死亡’的認(rèn)知和態(tài)度”、“面對(duì)患者死亡醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該怎么做”：1分為不認(rèn)同；2～3分為部分認(rèn)同；4～5分為充分認(rèn)同?！熬徍歪t(yī)療能力”各項(xiàng)分別計(jì)算中位數(shù)，以作為個(gè)人緩和醫(yī)療能力的自評(píng)指數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用M(IQR)描述。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)系數(shù)評(píng)估認(rèn)知程度與能力自評(píng)指數(shù)之間的關(guān)系。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

社會(huì)人口學(xué)特征及其對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知程度(自評(píng))的影響本次調(diào)查115名急診醫(yī)師，平均年齡(38.37±6.54)歲；男性66人(57.4%)、女性49人(42.6%)；來自國內(nèi)19個(gè)省/市/自治區(qū)(圖1)。對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知程度自評(píng)為“不了解”、“部分了解”和“充分了解”的急診醫(yī)師分別為25.2%(29人)、59.1%(68人)、15.7%(18人)。性別、年資、學(xué)歷與急診醫(yī)師的緩和醫(yī)療認(rèn)知程度(自評(píng))無關(guān)(表1)。

圖1 參與調(diào)查醫(yī)生的省/市/自治區(qū)分布

表1 急診醫(yī)師的人口學(xué)特征對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知程度(自評(píng))的影響[n(%)]

急診醫(yī)師個(gè)人經(jīng)歷對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知程度(自評(píng))的影響參加過緩和醫(yī)療講座的急診醫(yī)師32人(27.8%)，其中自我評(píng)價(jià)充分了解者高于未參加過講座者(P=0.002)。親朋離世經(jīng)歷、家庭討論死亡的氛圍等個(gè)人經(jīng)歷對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知程度的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

獲得緩和醫(yī)療知識(shí)的途徑微信(39.1%)、媒體(36.5%)、口口相傳(33.0%)是急診醫(yī)師獲得緩和醫(yī)療知識(shí)的前3位途徑，其他途徑依次是繼續(xù)教育課程(19.1%)、學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)講題(15.7%)、院內(nèi)講座(15.7%)、緩和醫(yī)療培訓(xùn)班(7.0%)、院內(nèi)張貼的相關(guān)海報(bào)(7.0%)、患者家屬(4.3%)。

對(duì)緩和醫(yī)療理念的理解91.3%(105人)的急診醫(yī)師充分認(rèn)同：醫(yī)學(xué)的目的不僅僅是“延長生命”、溝通是特別重要的內(nèi)容和技能、要關(guān)心他們的(身/心/社/靈)。大部分急診醫(yī)師充分認(rèn)同：決策時(shí)需要更明確的法律支持保障[90.4%(104人)]、應(yīng)尊重末期患者本人的意愿[85.2%(98人)]、把控制疼痛和其他痛苦癥狀放在首位[83.5%(96人)]、應(yīng)盡早告訴家屬“您的親人生命不長，即將死亡”的事實(shí)[83.5%(96人)]、“面對(duì)末期患者，需要照顧的除了患者，還有其家庭”[81.7%(94人)]。51.3%(59人)的急診醫(yī)師充分認(rèn)同“緩和醫(yī)療就是一種安樂死的特殊形式”(圖2)。

表2 急診醫(yī)師個(gè)人經(jīng)歷對(duì)緩和醫(yī)療認(rèn)知程度(自評(píng))的影響[n(%)]

圖2 對(duì)緩和醫(yī)療相關(guān)理解的認(rèn)同程度

面對(duì)終末期患者/家屬死亡的感受和態(tài)度在面對(duì)終末期患者時(shí)，68.7%的醫(yī)生感到無力，60.9%和59.1%的醫(yī)生感到糾結(jié)和擔(dān)心死亡引發(fā)糾紛，僅3.5%的醫(yī)生表示自己“信心十足”(圖3)。面對(duì)終末期患者的家屬時(shí)，44.3%的醫(yī)生感到“無力”；47.0%和64.3%的醫(yī)生感到“糾結(jié)”和擔(dān)心死亡引發(fā)糾紛；認(rèn)為自己“信心十足”的僅為3.5%(圖4)。

面對(duì)死亡的態(tài)度：61.7%(71人)急診醫(yī)師充分認(rèn)同“臨終期治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和糾紛給我造成了困擾”。近半數(shù)急診醫(yī)師充分認(rèn)同“感到難以把控患者[49.6%(57人)]和家屬[47.8%(55人)]的心理并為此經(jīng)常感到焦慮”(圖5)。

個(gè)人緩和醫(yī)療能力自評(píng)急診醫(yī)師在緩解患者撤除呼吸機(jī)后的呼吸困難、消除臨終患者的恐懼心理和患者及家屬討論“心理、社會(huì)、靈性”(即心/社/靈)問題等方面的能力自評(píng)指數(shù)較低(表3)。急診醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)知程度與緩和醫(yī)療能力自評(píng)指數(shù)的相關(guān)性分析顯示，認(rèn)知程度與大部分的能力項(xiàng)呈現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的正向相關(guān)(P<0.05)(表3)。

討 論

本調(diào)查顯示，115名急診醫(yī)師中25.2%(29/115)對(duì)于緩和醫(yī)療的認(rèn)知程度自評(píng)為“不了解”。在類似調(diào)查中，高年資內(nèi)科醫(yī)師自評(píng)“不了解”的為22.0%(13/59)[4]。單因素分析顯示，參加過緩和醫(yī)療講座的急診醫(yī)師自評(píng)的認(rèn)知程度明顯高于未參加過講座的醫(yī)師。目前，急診醫(yī)師獲取緩和醫(yī)療知識(shí)前3位的途徑是微信、媒體和“口口相傳”，均不是正規(guī)的受教育途徑。因此提示，急診醫(yī)師的緩和醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)方面存在如下提升空間：一方面，可以通過加強(qiáng)正規(guī)培訓(xùn)的方式，增強(qiáng)急診醫(yī)師對(duì)于緩和醫(yī)療的認(rèn)知；在這方面，講座是一種容易實(shí)施且專業(yè)程度、普及性均較高的教育方式，在未來值得大力實(shí)施。另一方面，微信、媒體等易于接受的教育方式，應(yīng)得到更多的重視。

對(duì)于主流的緩和醫(yī)療理念，急診醫(yī)師絕大多數(shù)能夠充分認(rèn)同(81.7%～91.3%)。他們已經(jīng)意識(shí)到面對(duì)末期患者不僅需要幫助他們延長生命、減輕身體上的病痛，也需要和患者及家屬有良好的溝通，關(guān)注其心/社/靈狀態(tài)。對(duì)理念的認(rèn)同是急診醫(yī)師接受培訓(xùn)教育、開展緩和醫(yī)療的良好基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，緩和醫(yī)療教育有望取得很好的教學(xué)效果。

不過，對(duì)于安樂死與緩和醫(yī)療之間的關(guān)系仍存在理解誤區(qū)。51.3%的受調(diào)查醫(yī)生充分認(rèn)同“緩和醫(yī)療就是一種安樂死的特殊形式”。但實(shí)際上，緩和醫(yī)療著重改善患者的生存質(zhì)量，提倡有尊嚴(yán)的死亡，不等于放棄治療，也不同于安樂死。世界衛(wèi)生組織在對(duì)緩和醫(yī)療的定義中，明確提出以下原則：“緩和醫(yī)療認(rèn)為死亡是自然的過程，既不加速也不延緩死亡；提供支持，緩解痛苦，以幫助患者盡可能積極地生活直至死亡”[1]。本調(diào)查結(jié)果提示，急診醫(yī)師需要專業(yè)的緩和醫(yī)療培訓(xùn)教育來糾正偏差的認(rèn)知和觀念，以避免將不恰當(dāng)?shù)睦砟顜Ыo患者和家屬。

圖3 面對(duì)終末期患者的感受

圖4 面對(duì)生命末期患者家屬的感受

圖5 醫(yī)務(wù)人員面對(duì)死亡的態(tài)度

急診醫(yī)師面對(duì)終末期患者的感受中，“無力”、“糾結(jié)”的比例為(69%、61%)，高于類似調(diào)查中的高年資內(nèi)科醫(yī)生(50.8%、39.0%)和腫瘤?？漆t(yī)生(66.8%、33.8%)；信心十足的比例為3.5%，大幅低于這二類專業(yè)醫(yī)生(22.0%、27.%)[4- 5]。同時(shí)，急診醫(yī)師充分認(rèn)同“臨終期治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和糾紛給我造成了困擾”的占比達(dá)61.7%，這與文獻(xiàn)中提到的急診醫(yī)患矛盾糾紛高發(fā)是一致的[6- 8]。筆者認(rèn)為，在急診工作崗位上，急診醫(yī)師承受了較多的壓力和糾紛風(fēng)險(xiǎn)，這可能會(huì)導(dǎo)致其面對(duì)終末期患者時(shí)，產(chǎn)生更多惡劣的感受。急診醫(yī)師這樣的心理狀態(tài)，對(duì)進(jìn)一步改進(jìn)終末期患者的療護(hù)是不利的；長此以往對(duì)急診醫(yī)師自身的身心健康也有不良影響，增加職業(yè)倦怠、耗竭等負(fù)面情緒。而學(xué)習(xí)緩和醫(yī)療的理念，調(diào)整醫(yī)師、看護(hù)者對(duì)生死的認(rèn)知，能增進(jìn)與患者及家屬的溝通，形成良性互動(dòng)。有可能進(jìn)而改變末期疾病和死亡帶給醫(yī)患雙方的不良感受。因此，急診醫(yī)師迫切需要在自身學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)緩和醫(yī)療理念在全社會(huì)的推廣和實(shí)踐，逐步建立醫(yī)患雙贏的醫(yī)療環(huán)境，改變自身無力、糾結(jié)的惡劣處境。

表3 急診醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)知程度與緩和醫(yī)療能力自評(píng)指數(shù)的相關(guān)性

急診醫(yī)師在緩解患者撤除呼吸機(jī)后的呼吸困難、消除臨終恐懼心理、討論心/社/靈問題等方面的能力自評(píng)指數(shù)較低。臨床工作中，急診醫(yī)師比較擅長使用呼吸機(jī)為患者解決呼吸困難的問題。但是撤除呼吸機(jī)后，減輕患者呼吸困難痛苦的方法，涉及氧療、嗎啡、鎮(zhèn)靜等方法的綜合運(yùn)用[9]，急診醫(yī)師并不都那么熟悉。緩和醫(yī)療理念和技能的缺乏，導(dǎo)致癥狀控制的方法單一，相關(guān)的能力自評(píng)指數(shù)也較低。除了身體層面的痛苦，從緩和醫(yī)療的角度，還需要關(guān)注更多心/社/靈層面的痛苦。心理層面會(huì)有焦慮、抑郁、恐懼；社會(huì)層面上，原有的生活預(yù)期/抱負(fù)被打破帶來的強(qiáng)烈失落，怕給家人增加負(fù)擔(dān)，又擔(dān)心無人照料的矛盾無助；靈性層面會(huì)因難以接納死亡而產(chǎn)生強(qiáng)烈的臨終恐懼[10]。急診醫(yī)師一方面需要向患者和家屬交代不良預(yù)后，另一方面，又有必要協(xié)助患者和家屬接納死亡，消減臨終恐懼。這是十分具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)，處理不當(dāng)，在病患心靈痛苦的同時(shí)，也容易使醫(yī)師自身陷于醫(yī)患糾紛的漩渦之中。這樣的任務(wù)不是單純靠醫(yī)療技術(shù)可以解決，需要基于同理心，更多地從心理、社會(huì)、靈性角度著力，和病患一同度過難關(guān)。掌握綜合合理的身體癥狀控制方法，學(xué)習(xí)如何消除患者及家屬的臨終恐懼、有效安慰心/社/靈的痛苦，將能幫助急診醫(yī)師更好地滿足末期患者的照護(hù)需求，建立和諧共贏的醫(yī)患關(guān)系[11]。

急診醫(yī)師對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)知程度與具體緩和醫(yī)療能力自評(píng)指數(shù)的相關(guān)性結(jié)果顯示，認(rèn)知程度與大部分的能力項(xiàng)呈正向相關(guān)。提示：一方面，緩和醫(yī)療能力與認(rèn)知相關(guān)，可以通過加強(qiáng)培訓(xùn)提高認(rèn)知的方法改善能力；另一方面，自評(píng)能力指數(shù)低的項(xiàng)目(緩解患者撤除呼吸機(jī)后的呼吸困難、消除臨終恐懼心理等)，是急診醫(yī)師在培訓(xùn)中亟待加強(qiáng)的方面。

本研究存在局限性。便利抽樣法選取研究對(duì)象存在偏倚，且樣本量較小，受調(diào)查急診醫(yī)師來自河北省居多，使得它缺乏廣泛的代表性。緩和醫(yī)療在急診的實(shí)踐，還是一個(gè)新生事物，希望在此次調(diào)研的基礎(chǔ)上，未來對(duì)急診的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行更廣泛的調(diào)查，為推進(jìn)緩和醫(yī)療在急診領(lǐng)域的實(shí)踐提供助力。

綜上，本研究結(jié)果顯示，急診醫(yī)師自評(píng)的多數(shù)緩和醫(yī)療能力項(xiàng)與緩和醫(yī)療認(rèn)知程度呈正相關(guān)；講座對(duì)急診醫(yī)師的緩和醫(yī)療認(rèn)知程度有顯著影響，值得大力開展。面對(duì)終末期患者時(shí)，多數(shù)急診醫(yī)師存在無力、糾結(jié)、擔(dān)心糾紛等情緒；在緩解患者撤除呼吸機(jī)后的呼吸困難、消除臨終恐懼心理等方面的能力自評(píng)指數(shù)較低，迫切需要加快安排相關(guān)緩和醫(yī)療培訓(xùn)，以推進(jìn)急診醫(yī)師緩和醫(yī)療能力的提升。