昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科 郭志唐，師雪陽，陳章彬，李世思，滕毅山

如果膽囊在胚胎發(fā)育過程中部分或全部包埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)即稱為肝內(nèi)膽囊，是少見的膽囊先天性發(fā)育異?！，F(xiàn)將2019年12月31日我院收治的1例病例報(bào)道如下?；颊吲?，49歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石8年”入院?；颊咦栽V8年前體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，一直無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、皮膚鞏膜黃染、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等不適。未予特殊診治，4月前于外院復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石較前增大，無特殊不適。為求進(jìn)一步診治到我院就診。門診以“膽囊結(jié)石”收住院?；颊呔瘛嬍?、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無特殊，?？撇轶w無特殊。輔助檢查：肝功、腎功、血糖、血脂、血細(xì)胞分析、凝血功能、肝炎梅毒抗體均正常，我院腹部B超及胰膽管水成像檢查示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后于2020年1月2日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹部常規(guī)消毒鋪巾，患者取頭高腳低左傾15～30°位，依次穿刺腹部Trocar，置入腹腔鏡，見膽囊被肝臟部分包繞呈啞鈴狀(圖1)。用高頻電鉤解剖分離膽囊三角，顯露膽囊管、膽囊動脈前后支，用可吸收生物夾夾閉遠(yuǎn)、近端后剪刀離斷。分離膽囊，保護(hù)肝橋(圖2)，高頻電鉤將膽囊自膽囊床完整剝離，膽囊床電凝止血。切除的膽囊裝入標(biāo)本袋，自臍孔上緣取出。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)可，于術(shù)后第3天出院。術(shù)后病理檢查示：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。

圖1 膽囊切除前肝臟部分包繞膽囊致膽囊呈啞鈴狀 圖2 膽囊切除后肝橋完整保留

討 論 膽囊起源于卵黃囊，胚胎時(shí)期膽囊位于肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，伴隨胚胎發(fā)育8周后膽囊逐步外移至肝臟外[1]，肝臟Ⅳb、Ⅴ段下緣的膽囊窩內(nèi)，其內(nèi)側(cè)緣借結(jié)締組織與肝相連，外側(cè)緣由臟腹膜覆蓋。如果胚胎發(fā)育異常、膽囊未完全移至肝臟外，完全或部分被肝臟包繞即形成肝內(nèi)膽囊[2]。其診斷比較困難，絕大多數(shù)為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽囊因膽囊位置深在、發(fā)現(xiàn)急性炎癥時(shí)一般無典型的腹部體征，常被誤診為肝囊腫、肝膿腫等[3]，肝內(nèi)膽囊根據(jù)變異情況分為：中央型、淺表型及邊緣型，中央型即膽囊完全位于肝內(nèi)、膽囊管開口于肝內(nèi)，肝臟表面無明顯的膽囊投影或標(biāo)記，膽囊距肝臟邊緣有一定的距離。淺表型即膽囊完全位于肝內(nèi)，膽囊管開口于肝內(nèi)或肝外，但肝臟表面可見膽囊隆起突出于肝臟表面或膽囊底部直接顯露于肝表面。邊緣型即膽囊底、膽囊頸部或膽囊管直接顯露于肝臟外，膽囊80%～90%位于肝臟內(nèi)的邊緣部[4]。大多數(shù)肝內(nèi)膽囊為邊緣型即肝臟部分包繞膽囊，中央型、淺表型十分罕見。本例患者術(shù)前行肝膽胰脾B超及胰膽管水成像均未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊被部分肝臟包繞致膽囊呈啞鈴狀即邊緣型肝內(nèi)膽囊。

術(shù)前腹部B超、CT及核磁共振檢查具有一定輔助診斷價(jià)值[5]，但需臨床醫(yī)師的仔細(xì)檢查與閱片，對于無膽囊切除手術(shù)史的患者，如果相關(guān)輔助檢查未見正常解剖位置的膽囊除考慮膽囊缺如、異位膽囊外也應(yīng)考慮肝內(nèi)膽囊的可能，可通過肝葉間裂或找到肝外膽管后逆行向上觀察依次找到膽囊管、膽囊，必要時(shí)加做膽囊收縮實(shí)驗(yàn)以協(xié)助診斷。

肝內(nèi)膽囊因膽囊被肝臟完全或部分包繞，限制了膽囊收縮功能進(jìn)而影響膽囊排空、膽汁排泄[6]，因此肝內(nèi)膽囊患者常繼發(fā)膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，尤以邊緣型肝內(nèi)膽囊多見。如果膽囊炎反復(fù)發(fā)作、膽囊結(jié)石反復(fù)梗阻，患者可出現(xiàn)急性膽囊炎、梗阻性黃疸、繼發(fā)性肝膿腫、膽囊萎縮甚至膽囊癌變的可能[7-8]。未發(fā)生上述病變時(shí)一般無任何癥狀，常在體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。

肝內(nèi)膽囊無癥狀時(shí)一般無需特殊處理，繼發(fā)上述病變而出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適時(shí)則需手術(shù)治療、切除病變膽囊。但因膽囊完全或部分被肝臟包繞，手術(shù)時(shí)有時(shí)不可避免地要切除部分包繞的肝臟，增加了出血、膽漏等相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)難度。而對于手術(shù)方式，可采取開腹或腹腔鏡下手術(shù)，這主要取決于術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)水平。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已發(fā)展成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，并且隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及“最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、最小的手術(shù)切口、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最小的疤痕愈合”治療外科疾病的微創(chuàng)理念不斷深入人心,腹腔鏡下肝臟手術(shù)、胰腺手術(shù)、結(jié)直腸等手術(shù)也已得到應(yīng)用[10]。因此對于肝內(nèi)膽囊疾病的手術(shù)治療在技術(shù)成熟的醫(yī)療中心應(yīng)首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。但術(shù)中應(yīng)注意精心操作與解剖分離，以避免不必要的醫(yī)源性損傷。對于膽囊被肝臟部分包繞的邊緣型病例，離斷肝橋后行膽囊切除可一定程度上降低膽囊切除術(shù)的難度，但同時(shí)也增加了肝臟斷端膽漏及出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)肝臟包繞的范圍及厚度綜合評估是否離斷肝橋行膽囊切除。