郭 成，宋 濤，鄭 鑫，殷國志，孫 昊，楊 威，劉青光，姚英民

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安，710061)

自1991年美國首次報道成功施行1例腹腔鏡肝臟腫瘤切除術以來，我國周偉平教授也于1994年成功開展了大陸地區(qū)首例腹腔鏡肝臟切除術[1]，經(jīng)過近30年的發(fā)展，腹腔鏡肝臟切除術的安全性與可行性得到了公認，目前在全球肝臟外科醫(yī)療中心已基本成為標準術式之一，每年的實施例數(shù)甚至超過了傳統(tǒng)開腹肝切除術。隨著精準外科理念的普及與推廣，腹腔鏡肝臟切除術也迎來了新的挑戰(zhàn)。盡管術前影像學檢查可提供比較充分的腫瘤位置信息，結合術中B超可進一步明確腫瘤范圍并發(fā)現(xiàn)術前無法明確的較小病灶，但由于腹腔鏡手術的固有局限性，尤其術中相對固定的視角及二維視野，常會遮掩部分視覺信息，導致腹腔鏡下視覺與實際情況存在一定誤差，而且沿肝臟表面切除線切割肝臟時，這些視覺誤差會隨肝實質內切割深度不斷放大，盡管我們可應用術中B超進行相應解剖結構的標識，如毗鄰的肝靜脈、Glisson系統(tǒng)等。但我們在實際操作中發(fā)現(xiàn)因為肝斷面的擴大、術中出血等因素的干擾及B超操作者的熟練程度不足等，實時B超定位引導下的精準肝切除術往往較難以付諸實踐[2]，偏離預定切肝線是困擾腹腔鏡肝切除術不可回避的問題，尤其非規(guī)則性肝切除術，偏離預定切肝線往往是導致切緣不理想的一個重要原因。近年以吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)近紅外熒光成像技術為基礎的熒光腹腔鏡的出現(xiàn)，因可通過實施顯影標記腫瘤的可視化特點，進一步推動了腹腔鏡技術在肝臟腫瘤切除中的應用，以可視化的角度助力精準肝臟外科的發(fā)展。本研究通過分析近年我們采用熒光腹腔鏡與普通腹腔鏡行肝切除術的經(jīng)驗，初步探討熒光腹腔鏡在肝切除術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過回顧性分析的方法選取2018年7月至2020年6月我科收治的因原發(fā)性肝癌行熒光腹腔鏡肝臟切除術的11例患者作為研究組，并選取同期行普通腹腔鏡肝臟切除術的24例原發(fā)性肝癌患者作為對照組，兩組患者年齡、性別、肝功Child分級(本研究納入病例為A或B級肝功，C級肝功因無法耐受手術排除)、腫瘤直徑(非單發(fā)腫瘤按照瘤體直徑總和計算)等差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術前參照患者流行病學史、影像學資料、實驗室檢查結果，符合原發(fā)性肝癌診斷標準，術后病理證實為原發(fā)性肝細胞肝癌；(2)術前評估符合中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范手術切除指征；(3)術前影像學評估腫瘤單發(fā)，或腫瘤數(shù)量≤3個，并局限在半肝范圍內；(4)肝功Child-Pugh為A、B級；(5)ICG 15 min滯留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICG R15)≤15%；(6)患者性別、年齡不限，體能評分0～1分。排除標準：(1)術前膽紅素升高大于正常值兩倍；(2)碘實驗陽性或對含碘試劑有過敏史；(3)無法耐受腹腔鏡手術。

1.3 手術方法及熒光設備 患者術前均行ICG R15檢查，研究組采用術前給藥的方式(ICG R15即作為術前給藥)，參照ICG R15結果決定手術距離ICG R15檢查的時間，對于ICG R15≤5%的患者，ICG R15檢查后5 d手術，5%10%的患者，最多延長至10 d。術中均常規(guī)行術中超聲，檢測有無肝內轉移病灶，距腫瘤邊緣1 cm劃定切肝線。研究組在熒光顯影下觀察對照熒光透視范圍與切肝線的關系。

1.4 觀察指標 (1)觀察研究組術中熒光顯影情況，對比常規(guī)影像學資料，比較術中熒光顯影對于新病灶的發(fā)現(xiàn)能力；(2)對比兩組腫瘤切緣。結合熒光透射距離及術后病理結果，我們將切緣判斷分為兩個等級：A級為切緣有癌細胞殘留或<0.5 cm，B級為切緣≥0.5 cm。

2 結 果

2.1 兩組術中發(fā)現(xiàn)遺漏肝癌病灶情況 研究組11例患者中4例術中熒光顯像下觀察到肝臟表面有新發(fā)現(xiàn)的染色結節(jié)，見圖1，切取活檢后2例病理證實為肝內轉移病灶，2例為硬化結節(jié)(2例肝內轉移中1例術中B超同時確認，2例硬化結節(jié)由于肝內多發(fā)類似硬化結節(jié)，術中B超未能明確為硬化結節(jié)或轉移灶)；對照組24例患者，術中單純應用B超檢查發(fā)現(xiàn)2例新發(fā)現(xiàn)病灶，術后病理證實為肝內轉移。兩組術中對遺漏肝內病灶發(fā)現(xiàn)能力見表1。

圖1 ICG染色術中發(fā)現(xiàn)一處表面微小轉移灶

病理結果顯示，研究組11例中1例切緣為0.3 cm，10例切緣距離均>0.5 cm；對照組24例中1例切緣陽性(術后予以補救性介入栓塞治療)，10例切緣距離<0.5 cm，13例切緣距離均>0.5 cm。為便于統(tǒng)計，我們將對照組中陽性切緣病例與<0.5 cm的病例合并進行分析。經(jīng)統(tǒng)計分析，ICG熒光顯像技術的應用可提高腹腔鏡肝臟腫瘤切除術的切緣陰性率、確保較寬的切緣，見圖2、表2。

表2 兩組患者術中肝臟腫瘤病灶發(fā)現(xiàn)情況及切緣、復發(fā)的比較(n)

圖2 ICG熒光引導下左半肝切除術

2.2 術后隨訪 兩組患者目前均存活，研究組1例于術后6個月復查發(fā)現(xiàn)肝內復發(fā)病灶，為術中發(fā)現(xiàn)轉移灶病例；對照組術后2例出現(xiàn)肝內復發(fā)病灶，1例為術中發(fā)現(xiàn)存在轉移灶，1例為術中未發(fā)現(xiàn)轉移灶病例。3例患者均予以介入治療。由于病例收集時間跨度較短，術后進一步的隨訪資料有待長時間的觀察。

3 討 論

隨著腹腔鏡肝臟切除術的普及與推廣，已成為肝臟外科的常規(guī)術式之一；但相較傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術中失去了對肝臟腫瘤觸摸檢查的條件，盡管術前影像學檢查可提供相對準確的腫瘤定位，但術中二維視野下仍會產(chǎn)生一定的判斷偏差。術中B超的應用在一定程度上彌補了這種不足，但術中B超對于肝臟表面直徑<1 cm的病灶檢出率較低[3]，不易與硬化結節(jié)鑒別，而且術中很難做到實時引導[4]，這就需要一種新的術中可實時引導的技術來彌補不足。熒光腹腔鏡的出現(xiàn)，不僅對微小病灶及肝臟表面的病灶具有較好的識別能力，同時最大的特點是可在不干擾手術實施的前提下對肝臟切除進行實時引導，較為準確地識別腫瘤位置[5]，因而得到了肝臟外科醫(yī)生的青睞。ICG是三碳箐染料，是具有與血漿蛋白、脂蛋白快速結合特點的一種陰離子染料，在受到750～810 nm波長的外來光激發(fā)時，可發(fā)射出840 nm左右波長的近紅外光，通過載有專門設計的成像系統(tǒng)的腹腔鏡設備接收后呈現(xiàn)為藍色或偏紫色的影像，而且這種近紅外光可穿透約1 cm的肝臟組織[6-7]。

我們經(jīng)臨床應用發(fā)現(xiàn)，盡管熒光腹腔鏡在肝臟腫瘤切除中具有較好的應用價值，但其顯影效果依然受諸多因素影響。肝癌分化程度與肝硬化嚴重程度不同，熒光術中顯影情況也各不相同。分化程度較好的肝癌，瘤體往往顯影質量較好，低分化肝癌個別瘤體本身不顯影，但其周圍會有環(huán)形顯影條帶包繞，類似于“日環(huán)食”形態(tài)(圖3)。對于上述表現(xiàn)，有研究認為高分化的腫瘤細胞仍保有正常肝臟細胞的部分功能，可攝取一定的ICG，但由于失去了正常的肝小葉等組織結構，或相關蛋白代謝異常，導致ICG排泄受阻，從而沉積顯影，分化程度較差的肝癌細胞本身攝取能力較差，因而顯影不明顯[8]。對于瘤體周圍形成“日環(huán)食”樣環(huán)形熒光的機制目前尚未完全明了，相關研究認為這類腫瘤具有相對完整的包膜，呈膨脹性生長，壓迫瘤體周圍毛細膽道引起ICG排泄障礙；或瘤體周圍肝臟組織異常增生，細胞成熟障礙，多耐藥相關蛋白-2表達下調，促使ICG在腫瘤周圍肝臟組織中形成包繞性殘留[9-10]。肝硬化的嚴重程度也是影響術中熒光顯影效果的重要因素之一。目前文獻報道，術前ICG給藥時間跨度較大(2～14 d)，由于目前缺乏術前準確判斷肝硬化程度的指標，我們結合2019年由中華醫(yī)學會數(shù)字醫(yī)學分會等機構主持制定的相應指南[11]，并根據(jù)本單位實際應用經(jīng)驗，參照術前ICG R15及影像學資料(B超下肝臟是否為結節(jié)性肝硬化，初步判斷肝硬化嚴重程度，適當延長手術前等待時間)適當調整給藥時間，一般為術前5～10 d，對于ICG R15≤5%的患者，提前5 d給藥；對于5%10%的患者，最多延長至術前10 d給藥；一般均可獲得較滿意的術中顯影效果，這與既往研究也基本相符[12]。對于術前需較長時間等待的患者，可在門診完成ICG R15檢查，采取預住院的方式，縮短實際住院時間。由于本醫(yī)療中心有固定的術中B超操作人員，隨著術中B超應用的普及、熟練程度的提高，對比傳統(tǒng)腹腔鏡肝癌切除術，我們發(fā)現(xiàn)對于發(fā)現(xiàn)術前影像學遺漏病灶的能力，熒光顯影未顯示出特別的優(yōu)勢，這與日本、法國的部分臨床研究類似[13]，術中熒光顯影技術對于肝表面腫瘤病灶的識別能力無明顯差別，但高于術前增強CT及核磁共振檢查。由于臨床實踐中很多肝癌患者往往合并肝硬化，肝功儲備較差，無法耐受大范圍的規(guī)則性肝切除，因此部分肝癌患者只能接受非規(guī)則性肝切除術，對于這類患者，如何在盡量保留正常肝臟的同時，確保一定的腫瘤切緣是手術的關鍵之一，也是影響患者預后的因素之一。本研究中，對照組24例患者中1例切緣陽性，未達到R0切除，10例切緣距離腫瘤<0.5 cm；研究組11例患者切緣均為陰性，其中僅1例切緣<0.5 cm，余者切緣均>0.5 cm。這表明在腹腔鏡肝癌切除術中，ICG熒光顯影技術對于確保腫瘤切緣具有較好的引導作用，同時可通過觀察肝臟切除斷面有無熒光染色，及時判斷切緣情況，按照我們的經(jīng)驗，如果肝臟斷面疑似有熒光殘留，術中可應用氬氣刀等能量平臺重點毀損殘留熒光部位，毀損后一般可觀察到熒光染色消失。我們的研究結果與國內董家鴻教授等的報道類似[14]，進一步證明肝切除術中ICG顯像技術對于肝癌切除斷面切緣的確保具有較高的應用價值。

圖3 肝臟腫瘤周圍ICG染色形成“日食”樣光帶

總之，通過本研究結果并結合既往文獻報道，我們認為ICG熒光染色顯像技術在腹腔鏡肝臟外科中具有較大的應用價值，對于界定腫瘤邊界、確保較為理想的切緣、發(fā)現(xiàn)微小的衛(wèi)星病灶方面均具有一定的作用。