包永進(jìn)，楊俊生，段云飛，陳宇翔，李玉成，陳衛(wèi)波，孫冬林

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州，213003)

肝細(xì)胞癌是全球范圍內(nèi)第五位常見(jiàn)的惡性癌癥、第二位腫瘤致死病因[1]。隨著人口老齡化的加劇，老年人肝細(xì)胞癌發(fā)生率逐年攀升。此前大量研究報(bào)道表明，相較傳統(tǒng)開(kāi)放肝切除術(shù)(open liver resection，OLR)，腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection，LLR)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-4]，但腹腔鏡手術(shù)在高齡肝細(xì)胞癌患者中的報(bào)道比較少，因此本研究的目的是比較LLR與OLR對(duì)老年肝細(xì)胞癌患者術(shù)后近期療效與遠(yuǎn)期生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2017年12月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科手術(shù)治療的52例高齡患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于70歲；(2)患者術(shù)前Child-Pugh肝功能分級(jí)在B級(jí)以上；(3)術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)術(shù)前腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(4)圍手術(shù)期死亡；(5)臨床資料或隨訪信息不全。手術(shù)均由同一支手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。根據(jù)手術(shù)方案將患者分為開(kāi)放組與腔鏡組，每組26例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾。腹腔鏡組：患者取仰臥分腿位，呈30°頭高腳低位，常規(guī)采用五孔法施術(shù)。臍下緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，根據(jù)病變部位選擇合適的主操作孔，腫瘤位于右肝時(shí)取劍突下2 cm作為主操作孔；位于左肝，則選取左鎖骨中線肋緣下為主操作孔；副操作孔一般選取右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下，術(shù)中根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整切口位置。術(shù)中CO2氣腹壓力維持在12～14 mmHg，入腹后常規(guī)探查腹腔，根據(jù)腫瘤位置采用不同的手術(shù)方式；如果腫瘤位置較深，可借助術(shù)中超聲準(zhǔn)確定位腫瘤后決定切肝方案。腫瘤位于Ⅱ段、Ⅲ段時(shí)，行肝左外葉切除術(shù)，分離肝周韌帶后用超聲刀沿標(biāo)記線離斷肝實(shí)質(zhì)至肝左靜脈，用直線切割閉合器完整離斷肝實(shí)質(zhì)；腫瘤位于Ⅳ段且局部切除困難時(shí)，行左半肝切除術(shù)，分離肝周韌帶，于第一肝門(mén)處解剖出門(mén)靜脈左支與左肝動(dòng)脈，用可吸收夾夾閉左肝動(dòng)脈并結(jié)扎門(mén)靜脈左支，沿標(biāo)記線離斷肝實(shí)質(zhì)與Glisson鞘，直至第二肝門(mén)肝左靜脈與肝中靜脈匯合部，用直線切割閉合器離斷肝左靜脈根部，完整切除左半肝(圖1～圖3)。如果腫瘤位于肝右葉，根據(jù)腫瘤大小行右半肝切除術(shù)或局部肝癌切除術(shù)。行右半肝切除時(shí)，先解剖出門(mén)靜脈右支及右肝動(dòng)脈并結(jié)扎夾閉，超聲刀沿缺血線離斷肝實(shí)質(zhì)，直至下腔靜脈，分離出右肝靜脈主干后用直線切割閉合器離斷。行局部肝切除時(shí)，需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中超聲結(jié)果確定腫瘤切除范圍并用電凝鉤距腫瘤邊緣1.5～2.0 cm處進(jìn)行標(biāo)記，超聲刀沿標(biāo)記線緩慢分離肝實(shí)質(zhì)。遇較大的管道，則用可吸收夾夾閉，配合電凝棒、可吸收夾止血(圖4)。腫瘤切除后術(shù)區(qū)充分電凝止血并覆蓋止血紗布，將腫瘤置入取物袋經(jīng)延長(zhǎng)的臍下切口取出，常規(guī)放置引流管后縫合切口。開(kāi)腹組：患者取平臥頭高腳低位，根據(jù)腫瘤位置選取合適的手術(shù)切口，電刀逐層入腹，游離肝周韌帶后超聲定位腫瘤后劃定擬切除線，完整切除腫瘤并取出，術(shù)區(qū)止血后常規(guī)放置引流并關(guān)腹。

圖1 夾閉左肝動(dòng)脈、結(jié)扎門(mén)靜脈左支 圖2 第二肝門(mén)處顯露肝左靜脈

圖3 沿肝左靜脈根部完整離斷左半肝 圖4 顯露較大管道并用可吸收夾夾閉

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄患者術(shù)前及術(shù)后第5天肝功能指標(biāo)變化、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 術(shù)后隨訪 通過(guò)門(mén)診復(fù)查或電話進(jìn)行隨訪，術(shù)后半年每月復(fù)查B超、AFP、肝功能指標(biāo)，每半年復(fù)查腹部CT，隨訪截至2020年1月或患者死亡。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 LLR組手術(shù)時(shí)間較OLR組延長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少于OLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 LLR組術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均少于OLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的變化 術(shù)前兩組患者ALT、AST、TBIL、白蛋白(albumin，ALB)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后第5天，LLR組ALT、TBIL水平低于OLR組，ALB水平高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后LLR組出現(xiàn)1例腹腔積液，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%；OLR組術(shù)后出現(xiàn)3例肺不張，1例肺部感染，1例腹腔積液，1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.127,P=0.042)。

2.5 預(yù)后情況 LLR組術(shù)后1年、3年累積生存率為96.2%與44.7%，OLR組為88.5%與63.8%，兩組生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.035，P=0.309)，見(jiàn)圖5。LLR組患者術(shù)后1年、3年無(wú)瘤生存率分別為76.9%與51.3%，OLR組為83.5%與52.2%，兩組生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.08，P=0.931)，見(jiàn)圖6。

圖5 兩組患者術(shù)后總體生存率分析 圖6 兩組患者術(shù)后無(wú)瘤生存率分析

3 討 論

肝細(xì)胞癌作為消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病原因主要與慢性乙型肝炎病毒感染、長(zhǎng)期食用被黃曲霉毒素污染的食物、酗酒、肥胖、2型糖尿病相關(guān)[5]。除上述外部因素外，年齡本身也是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，研究證明機(jī)體衰老與肝細(xì)胞端粒縮短、DNA異常甲基化有關(guān)[6]，這些變化可導(dǎo)致肝細(xì)胞癌變。近年，人口老齡化的加劇使高齡肝細(xì)胞癌患者逐年增加。不同于年輕患者，高齡患者肝臟儲(chǔ)備能力差，常合并其他代謝系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，往往因?yàn)閾?dān)心術(shù)后不能獲得生存優(yōu)勢(shì)而拒絕手術(shù)治療。但有研究表明，手術(shù)治療的高齡患者術(shù)后總體生存率高于拒絕手術(shù)的患者[7]，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總體生存率、無(wú)瘤生存率與年輕患者相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8-10]。

目前肝癌手術(shù)治療的主要術(shù)式包括OLR與LLR。自1991年開(kāi)展了首例LLR，過(guò)去幾十年腹腔鏡技術(shù)得到快速發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于肝臟良、惡性腫瘤的治療，但其在高齡患者中的應(yīng)用仍然有限。高齡患者肝臟缺血耐受程度差、術(shù)后心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率高是影響LLR在高齡患者中普及的一大重要原因[11-12]，因此筆者認(rèn)為術(shù)前對(duì)患者心、肺、肝、腎等重要臟器功能進(jìn)行全面評(píng)估至關(guān)重要。同時(shí)術(shù)前應(yīng)配合超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確腫瘤位置及周?chē)}管關(guān)系后再選擇合適的手術(shù)方式；對(duì)于特殊位置的腫瘤，術(shù)中暴露困難或需行大范圍淋巴結(jié)清掃者一般不建議行LLR，以免增加不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

肝臟是由門(mén)靜脈與肝動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)的器官，其內(nèi)部脈管系統(tǒng)縱橫交錯(cuò)，術(shù)中容易發(fā)生出血。Nomi等[13]發(fā)現(xiàn)，高齡肝切除患者術(shù)中大出血、圍手術(shù)期輸血與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率正相關(guān)，主要原因是高齡患者臟器儲(chǔ)備功能差，術(shù)中大出血容易引起多臟器灌注不足，從而導(dǎo)致臟器功能損害。其次，出血后大量輸液會(huì)加重患者心肺負(fù)擔(dān)，增加術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，LLR組雖然手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能損害顯著降低，分析原因主要是腹腔鏡的放大效應(yīng)使術(shù)者可更清晰地觀察到肝臟的各管道組織，有效避免術(shù)中血管、膽管損傷，同時(shí)配合術(shù)中B超、超聲刀等腹腔鏡器械的使用，術(shù)中能更準(zhǔn)確地定位腫瘤，并實(shí)現(xiàn)腫瘤精準(zhǔn)切除，保留更多肝組織的同時(shí)也減少了術(shù)中出血。其次，術(shù)中增加氣腹壓力、控制性低中心靜脈壓技術(shù)的應(yīng)用也在一定程度上減少了術(shù)中出血[14]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，相較傳統(tǒng)OLR，LLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[2]。本研究中LLR組并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，明顯低于腔鏡組的23.1%。進(jìn)一步觀察后筆者發(fā)現(xiàn)，OLR組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，究其原因可能是大部分高齡患者合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后切口的疼痛刺激在一定程度上抑制了患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而影響呼吸道分泌物的排出。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性可有效減輕呼吸時(shí)牽拉切口引起疼痛，促進(jìn)患者更好的咳嗽排痰，從而降低了術(shù)后肺不張與肺部感染的發(fā)生率。與此同時(shí)，LLR組術(shù)后引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均少于OLR組，主要因腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕，利于患者早期下床活動(dòng)。其次，腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸道影響小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快；同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)可減少對(duì)腹壁側(cè)支循環(huán)的破壞，減少術(shù)后腹腔積液的發(fā)生。

術(shù)后生存率是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)。Okamura等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，高齡肝細(xì)胞癌患者術(shù)后總生存率與無(wú)瘤生存率與年輕患者并無(wú)明顯差異，表明高齡并非手術(shù)禁忌。本研究中，我們通過(guò)生存分析對(duì)比了兩組患者遠(yuǎn)期生存率，結(jié)果顯示LRR組術(shù)后1年、3年生存率、無(wú)瘤生存率與OLR組相似，表明LLR治療高齡肝細(xì)胞癌療效可靠，在掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)被優(yōu)先考慮。考慮到本研究是一個(gè)單中心回顧性分析，樣本量較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證LLR治療高齡肝細(xì)胞癌的優(yōu)越性。

綜上所述，LLR治療高齡肝細(xì)胞的遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，在減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、降低術(shù)后肝功能損害與并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。