黨軍強(qiáng)，任彥順，楊栓元，張志強(qiáng)，龔新利，王浩瑜

(銅川市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，陜西 銅川，727031)

急性胰腺炎患者中約15%會(huì)發(fā)生壞死性胰腺炎，繼而發(fā)展為胰腺包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)[1]。WON是指壞死性胰腺炎發(fā)生后持續(xù)4周以上的胰腺(或胰腺周圍)囊狀壞死[2]。與胰腺假性囊腫不同，WON由非均質(zhì)的液體及固體成分混合而成，而且周圍有結(jié)構(gòu)完整的纖維組織壁包裹。WON可導(dǎo)致膿毒血癥、多器官功能衰竭，是急性胰腺炎患者后期死亡的主要原因[3]。WON的傳統(tǒng)治療方法是行開(kāi)腹囊腫胃腸吻合術(shù)，清除壞死組織并術(shù)后置管引流。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)越來(lái)越多地用于治療WON[4]。本研究的目的是對(duì)比腹腔鏡手術(shù)治療的感染性WON與有癥狀無(wú)菌性患者的臨床療效及出院后的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年2月至2019年3月銅川市人民醫(yī)院肝膽胰脾外科收治的38例行腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)的WON患者的臨床資料?；颊呔忻鞔_的壞死性胰腺炎病史，并在發(fā)作4周后行CT和/或MRI掃描，確認(rèn)胰腺或胰周壞死組織周圍有完整囊壁包裹，診斷為WON。腹腔鏡手術(shù)指征：(1)CT掃描有氣泡征，伴有明顯腹痛、持續(xù)發(fā)熱,降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)升高[5],有全身炎癥反應(yīng)特征且排除其他感染病灶；(2)有胃、十二指腸、膽道梗阻表現(xiàn)；(3)CT或超聲內(nèi)鏡證實(shí)WON距胃后壁小于2.0 cm。因胃、十二指腸或膽道梗阻而不能進(jìn)食或不能健康生活的患者歸為有臨床癥狀的無(wú)菌性WON組；感染性WON的定義為：術(shù)中獲得的囊液或壞死組織細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取分腿仰臥位，術(shù)者立于患者兩腿之間。采用4孔或5孔法施術(shù)，臍上緣為腹腔鏡觀察孔，左鎖骨中線平臍為主操作孔，其余輔助操作孔通常位于劍突下、右鎖骨中線平臍。術(shù)中超聲定位，確定WON部位及行囊腫胃吻合術(shù)的最佳部位。切開(kāi)胃前壁約5 cm、胃后壁約1 cm，切開(kāi)WON前壁，吸引器吸凈流出的液體。用60 mm線性切割吻合器(圖1)或用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合，將胃后壁與WON前壁相吻合，完成囊腫胃吻合術(shù)。然后在腹腔鏡直視下通過(guò)吻合口清除壞死組織(圖2)，將壞死組織裝入標(biāo)本袋后取出。胃前壁切口可用線性吻合器吻合或用3-0可吸收線縫合。最后用3-0可吸收縫線漿肌層間斷縫合加固(圖3)。如果壞死性胰腺炎是膽源性的，則行膽囊切除術(shù)。通常不常規(guī)放置腹腔引流管。

圖1 切割吻合器將胃后壁與WON前壁相吻合 圖2 通過(guò)吻合口清除壞死組織

圖3 胃前壁切口縫合后

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄WON患者圍手術(shù)期基本信息，包括年齡、性別、胰腺炎病因、WON的大小與位置(基于CT橫斷面成像)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院總費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后ICU入住率及住院期間死亡率。術(shù)后電話隨訪，邀請(qǐng)患者定期門診復(fù)查，記錄兩組患者胰腺炎復(fù)發(fā)率及術(shù)后胰腺內(nèi)分泌、外分泌功能不全的用藥情況。術(shù)后需口服降糖藥物或應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，視為內(nèi)分泌功能不全；隨訪期間使用胰酶補(bǔ)充劑的患者，視為外分泌功能障礙。確認(rèn)患者已收到并填寫健康調(diào)查簡(jiǎn)表[6]，并根據(jù)評(píng)分評(píng)估生存質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或百分?jǐn)?shù)(%)表示。采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；Fisher確切概率法對(duì)小樣本的分類變量進(jìn)行對(duì)比性分析。計(jì)算均基于雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 共為38例WON患者行腹腔鏡下囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)，其中17例為感染性WON，21例為有癥狀的無(wú)菌性WON，見(jiàn)表1，兩組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間胰腺炎病因差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最常見(jiàn)的病因是膽源性，其次為酒精性。兩組患者WON的大小與位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而感染組包裹性壞死>15 cm的患者更多。感染組患者CT嚴(yán)重指數(shù)高于無(wú)菌組。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 手術(shù)觀察指標(biāo)的比較 手術(shù)時(shí)間平均(155.00±29.96)min,術(shù)中失血量平均(50.26±25.36)mL。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。13例膽源性胰腺炎患者行膽囊切除術(shù)及膽道探查術(shù)。術(shù)后2例死亡，均來(lái)自感染性WON組。死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?例、反復(fù)胃腸道出血1例。盡管兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從數(shù)量上而言，感染組多于有癥狀無(wú)菌組。感染組住院時(shí)間更長(zhǎng)，更多患者術(shù)后需進(jìn)入ICU，而且住院費(fèi)用更高。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況的比較

2.3 隨訪情況 隨訪期間無(wú)死亡病例。36例仍存活的患者積極完成了隨訪(電話隨訪、定期復(fù)診及生活質(zhì)量問(wèn)卷表)。7例胰腺炎復(fù)發(fā)；感染組與有癥狀無(wú)菌組各有2例患者最終發(fā)展為慢性胰腺炎，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后感染性WON患者較無(wú)菌性WON患者更容易發(fā)生胰腺內(nèi)分泌功能不全(P<0.05)。其中9例僅口服降糖藥，8例需用胰島素控制血糖。根據(jù)隨訪期間患者使用胰酶補(bǔ)充劑情況，感染組有更多的患者出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全(P=0.032)。見(jiàn)表3。出院后的第3、6、12個(gè)月及隨訪截止點(diǎn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，兩組患者健康評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的比較

3 討 論

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得壞死性胰腺炎、WON[7-8]的治療模式發(fā)生了改變，并逐步替代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。近年文獻(xiàn)肯定了腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)治療WON的安全性與可行性。然而，當(dāng)WON伴有感染時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)的療效就受到了質(zhì)疑[8]。在本回顧性研究中，我們研究了腹腔鏡手術(shù)治療WON的臨床結(jié)局，尤其合并感染的患者，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。結(jié)果顯示，與無(wú)菌性WON相比，感染性WON患者的預(yù)后更差，兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.19)。但即使感染性WON患者，死亡率也很低(11.76%)。因此，曾經(jīng)被認(rèn)為是嚴(yán)重疾病、重要致死性原因的WON，不管是否合并感染均可通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)獲得較好的治療效果。同時(shí)我們認(rèn)識(shí)到，治療后的WON死亡率之所以不同于急性重癥胰腺炎，是因?yàn)椴糠只颊咴诩毙灾匕Y胰腺炎初期即因炎癥反應(yīng)、器官衰竭而無(wú)法治愈，而患者病情穩(wěn)定后才會(huì)發(fā)展為WON。

盡管在手術(shù)技術(shù)上存在細(xì)微差別，其他微創(chuàng)外科中心行囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)治療WON的結(jié)果與本研究相似[7,9]。值得注意的是，他們均強(qiáng)調(diào)了出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究中出血量平均(50.26±25.36)mL，兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血可能是囊腫-胃吻合引起的，也可能是清創(chuàng)過(guò)程中發(fā)生腹膜后血管意外損傷從而導(dǎo)致繼發(fā)出血。我們采用線性吻合器行囊腫胃吻合術(shù)，然后用2-0或3-0縫線連續(xù)縫合吻合釘線加固。更為重要的是，利用腹腔鏡直視下行壞死組織清除術(shù)，清創(chuàng)過(guò)程中盡量減少清除過(guò)多的壞死組織，以免損傷腹膜后血管。

感染性WON患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)、重癥護(hù)理服務(wù)更多、住院費(fèi)用更高，表明感染性WON患者的病情更重。而且，在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中更容易出現(xiàn)內(nèi)分泌與外分泌功能障礙。由于感染導(dǎo)致大量胰腺組織壞死，19%～80%的患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌與外分泌功能障礙[10]。本研究在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，感染組患者內(nèi)、外分泌功能不全的患病率更高。與感染性WON患者相比，有癥狀無(wú)菌性WON患者保留了更多的胰腺實(shí)質(zhì)與功能，因此在長(zhǎng)期隨訪中處于優(yōu)勢(shì)。而在感染性WON患者中，胰酶替代療法及抗糖尿病藥物的年均花費(fèi)較高[11]。

本研究中，感染性WON是手術(shù)指征。但有證據(jù)表明感染性WON不一定均需要手術(shù)治療。有學(xué)者主張，抗生素保守治療與嚴(yán)密監(jiān)測(cè)就足夠了[12]。然而，這會(huì)增加耐多藥微生物感染與艱難梭菌感染的發(fā)病率，同時(shí)還應(yīng)注意避免抗生素的過(guò)度使用[13]。研究表明，內(nèi)鏡下胃十二指腸清創(chuàng)治療WON是安全、有效的方法[14]。但在某些情況下腹腔鏡手術(shù)是治療WON的首選方法。膽源性是壞死性胰腺炎的常見(jiàn)病因(本研究中為34.21%)，在行囊腫胃吻合術(shù)、壞死組織清除的同時(shí)需行膽囊切除術(shù)，這些患者通過(guò)腹腔鏡手術(shù)的“一站式服務(wù)”，避免了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但由于樣本量不足，來(lái)源單一，隨訪時(shí)間短，我們的數(shù)據(jù)僅代表了單中心治療較復(fù)雜胰膽管疾病患者的經(jīng)驗(yàn)。外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡操作技術(shù)的熟練程度、經(jīng)驗(yàn)不同，我們的結(jié)果仍需大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，相較有臨床癥狀的無(wú)菌性WON患者，感染性WON患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)，費(fèi)用更高，更多的患者術(shù)后需進(jìn)入ICU，而且術(shù)后更容易發(fā)生內(nèi)分泌與外分泌功能障礙。腹腔鏡下囊腫胃吻合術(shù)聯(lián)合壞死組織清除術(shù)是臨床治療WON安全、有效的選擇。