褚 健，呂建敏，張向民，潘秀武，胡傳義，章 璟，鄭景存，曲發(fā)軍，徐冀東，張 鶴，呂 濤，朱晨辰，崔心剛，

(1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科，上海，200135；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科)

過(guò)去30年，根治性腎切除術(shù)一直是治療腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步及腎癌治療理念的不斷進(jìn)展，腎癌行保留腎單位的腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)在泌尿外科迅速發(fā)展[1]。目前臨床已證實(shí)根治性腎切除術(shù)與LPN治療直徑≤4 cm腎癌的效果及術(shù)后總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2-3]，尤其LPN可顯著減少腎單位破壞，降低心血管疾病、腎功能不全等事件發(fā)生率，顯著提高患者的生存質(zhì)量，已成為治療T1b期腎癌新的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。然而臨床上對(duì)于腎腫瘤直徑4～7 cm的T1b期患者應(yīng)用LPN仍存有一定爭(zhēng)議。研究認(rèn)為[5]，直徑4～7 cm的腎腫瘤切除后，過(guò)大的創(chuàng)面、張力需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行縫合，難以控制30 min內(nèi)的熱缺血時(shí)間(warm ischemia time，WIT)，以保證術(shù)后腎功能恢復(fù)。自2017年1月我院為直徑≥4 cm的T1b期單發(fā)腎腫瘤患者行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開(kāi)放血流法，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2018年7月共收治22例T1b期單發(fā)腎腫瘤患者，采用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開(kāi)放血流法施行腹膜后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，其中男15例，女7例，平均(55.6±8.8)歲，腫瘤位于腎臟左側(cè)12例、腎臟右側(cè)10例，腫瘤直徑平均(5.4±0.8)cm，R.E.N.A.L評(píng)分平均(7.5±0.8)分，患者均無(wú)血尿或腰部腫塊、腰酸不適癥狀，均為體檢行B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行血清肌酐、腎臟腎小球?yàn)V過(guò)率 (glomerular filtration rate，GFR)、腎臟CT增強(qiáng)掃描、IQQA三維重建，見(jiàn)圖1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

圖1 IQQA腎臟三維重建圖像(A：IQQA三維重建操作界面；B:腎腫瘤及腎門(mén)部腔道結(jié)構(gòu)重建，背面觀(guān)；C:多模式觀(guān)察三維重建結(jié)構(gòu)，背面觀(guān)；D:腎臟腫瘤切除圖像，背面觀(guān))

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。全身麻醉，氣管插管，患者取健側(cè)臥位，建立腰橋后常規(guī)消毒鋪巾。肋緣下腋前線(xiàn)及腋后線(xiàn)、腋中線(xiàn)髂前上棘2 cm處依次劃開(kāi)皮膚并穿刺Trocar，充分?jǐn)U張后腹膜間隙，連接氣腹機(jī)建立后腹腔間隙。清除腹膜后脂肪，打開(kāi)腎周筋膜，根據(jù)術(shù)前IQQA結(jié)果精準(zhǔn)游離出腎動(dòng)脈主干、分支動(dòng)脈及腫瘤。采用早期序貫開(kāi)放血流法結(jié)合“2+1”縫合技術(shù)行腫瘤的切除及縫合：(1)同時(shí)阻斷腎動(dòng)脈主干及分支動(dòng)脈，快速精準(zhǔn)、完整切除腫瘤，3-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合腎臟內(nèi)層創(chuàng)緣的出血點(diǎn)及集合系統(tǒng)；(2)開(kāi)放腎動(dòng)脈主干，腎動(dòng)脈分支阻斷的情況下使用2-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合腎臟外層創(chuàng)緣；(3)開(kāi)放腎動(dòng)脈分支動(dòng)脈，在完全開(kāi)放血流的情況下最后加密縫合腎臟創(chuàng)緣。如果遇到腎臟為多支腎動(dòng)脈主干供應(yīng)的情況，早期序貫開(kāi)放血流法依次為：(1)同時(shí)阻斷多支腎動(dòng)脈主干，如有供應(yīng)腫瘤的分支動(dòng)脈，同時(shí)予以阻斷；(2)開(kāi)放不供應(yīng)腫瘤的腎動(dòng)脈主干，繼續(xù)阻斷供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈主干，如有供應(yīng)腫瘤的分支動(dòng)脈，則完全開(kāi)放各支腎動(dòng)脈主干，單獨(dú)阻斷分支動(dòng)脈；(3)完全解除阻斷，開(kāi)放血流。切除腫瘤并縫合創(chuàng)面后，留置引流，取出標(biāo)本，逐層縫合并依次關(guān)閉切口，記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪(fǎng) 術(shù)后均放置腎周負(fù)壓引流管，監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后腎周負(fù)壓引流管引流量24 h小于30 mL即可拔除。術(shù)后1個(gè)月初次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、雙側(cè)腎臟GFR，此后每半年復(fù)查腎臟超聲、肺部CT，了解復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)數(shù)據(jù)以平均值描述，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者均順利完成腹膜后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放。手術(shù)時(shí)間平均(136.5±31.2)min，術(shù)中出血量平均(135.0±40.6)mL，WIT平均(15.0±2.3)min，術(shù)中術(shù)后無(wú)一例輸血，術(shù)后病理提示透明細(xì)胞癌21例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，術(shù)后病理證實(shí)切緣均陰性。術(shù)后拔除引流管時(shí)間(3.5±0.6)d，術(shù)后平均住院(6.5±0.9)d，均無(wú)漏尿、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均隨訪(fǎng)(12.5±5.6)個(gè)月，隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)患側(cè)腎臟萎縮。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血肌酐及患側(cè)GFR，與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后血肌酐水平及患腎GFR水平的比較

3 討 論

毋庸置疑，WIT是任何保留腎單位腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)后患腎功能恢復(fù)的重要影響因素之一[4]，由于保留腎單位腎部分切除術(shù)術(shù)中采取暫時(shí)性腎血管阻斷[6]，對(duì)于保證視野清晰、減少術(shù)中出血、保證切緣陰性具有至關(guān)重要的作用，而暫時(shí)性腎血管阻斷又對(duì)正常腎臟組織功能有一定損傷。因此，目前就腎血管阻斷時(shí)間即安全WIT[7]仍存有一定爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8]，25 min內(nèi)的WIT對(duì)殘腎功能損傷較小。甚至有報(bào)道稱(chēng)[9]，WIT超過(guò)20 min，腎臟近曲小管上皮開(kāi)始發(fā)生變性，因此，WIT控制在20 min內(nèi)，3個(gè)月內(nèi)患腎功能即可恢復(fù)正常。亦有學(xué)者[10]采用GFR對(duì)孤立腎患者保留腎單位腎部分切除術(shù)進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，發(fā)現(xiàn)WIT每延長(zhǎng)1 min，急性腎衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加5%，慢性腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6%。不論哪種觀(guān)點(diǎn)均提示W(wǎng)IT愈短，患腎功能損傷愈小，術(shù)后患腎功能恢復(fù)愈快[11]。有研究表明[12]，術(shù)中將患腎降溫至20～25℃可將安全WIT延遲至3 h，且不會(huì)永久性損害殘腎功能，但此技術(shù)要求較高，臨床上難以普及。Gill等[13]于2011年提出“零缺血”技術(shù)，術(shù)中通過(guò)阻斷腎腫瘤相關(guān)腎動(dòng)脈分支，盡管一定程度上縮短了WIT，但由于解剖學(xué)上腎臟供血特點(diǎn)決定了此法尚無(wú)完全阻斷腎腫瘤的血供，難以避免術(shù)中創(chuàng)面持續(xù)出血而影響效果，尤其對(duì)于T1b期腫瘤直徑≥4 cm，較大的創(chuàng)面、不完全的腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)導(dǎo)致創(chuàng)面廣泛出血，視野不清，增加了切緣陽(yáng)性率，影響創(chuàng)面縫合密閉性，從而出現(xiàn)術(shù)后漏尿、繼發(fā)出血等并發(fā)癥。有研究表明[14]，LPN術(shù)中應(yīng)用阻斷腎腫瘤相關(guān)腎動(dòng)脈分支技術(shù)，因難以控制的出血導(dǎo)致術(shù)中追加阻斷腎動(dòng)脈主干發(fā)生率高達(dá)18.4%。一旦術(shù)中需要追加阻斷腎動(dòng)脈主干，不僅延長(zhǎng)WIT，且增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

為了對(duì)直徑≥4 cm的T1b期單發(fā)腎腫瘤患者于LPN術(shù)中達(dá)到“確保手術(shù)切緣陰性、最大化保留腎功能、減少術(shù)后并發(fā)癥”的目標(biāo)與要求，術(shù)中我們應(yīng)用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開(kāi)放血流法，具體為：(1)術(shù)中先充分游離腎動(dòng)脈主干及分支，切除腫瘤前先序貫阻斷腎動(dòng)脈分支與主干。阻斷腎動(dòng)脈主干的目的在于從解剖層面完全阻斷正常組織及腫瘤的血流，以阻止切除腫瘤時(shí)創(chuàng)面滲血，確保手術(shù)視野清晰，保證手術(shù)切緣陰性；阻斷腎動(dòng)脈分支主要為早期序貫開(kāi)放血流做好準(zhǔn)備，為進(jìn)一步保證減少WIT做鋪墊。(2)初次縫合創(chuàng)面，開(kāi)放腎動(dòng)脈主干血流。即腫瘤切除后，用3-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合出血點(diǎn)及集合系統(tǒng)后即可開(kāi)放腎動(dòng)脈主干血流。目的在于盡早開(kāi)放腎動(dòng)脈主干血流，恢復(fù)殘腎組織灌注，進(jìn)一步縮短WIT時(shí)間。此時(shí)，腎動(dòng)脈分支仍處于阻斷狀態(tài)，且創(chuàng)面經(jīng)過(guò)初次連續(xù)縫合，已處于基本對(duì)合狀態(tài)，并不增加創(chuàng)面出血，為進(jìn)一步縫合預(yù)留時(shí)間與空間。(3)縫合腎臟外層創(chuàng)緣，開(kāi)放腎動(dòng)脈分支血流。即2-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合腎臟外層創(chuàng)緣后，立即開(kāi)放腎動(dòng)脈分支血流，最后進(jìn)行腎臟創(chuàng)緣連續(xù)加密縫合。其目的在于開(kāi)放腎動(dòng)脈分支血流前，進(jìn)一步第二層腎臟創(chuàng)緣連續(xù)縫合，確保縫合有效性后再開(kāi)放腎動(dòng)脈分支，此時(shí)，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血，再進(jìn)行加密縫合，保證止血徹底，防止術(shù)后繼發(fā)出血。

本研究結(jié)果顯示，直徑≥4 cm的T1b期單發(fā)腎腫瘤患者術(shù)中應(yīng)用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開(kāi)放血流法效果較為滿(mǎn)意。我們體會(huì)：(1)術(shù)前通過(guò)IQQA三維重建技術(shù)[15]明確腎動(dòng)脈主干及供應(yīng)腎腫瘤區(qū)域腎動(dòng)脈分支，再通過(guò)3D打印技術(shù)[16]1:1打印模型，進(jìn)行術(shù)前體外手術(shù)模擬，熟練手術(shù)步驟。(2)“2+1”縫合技術(shù)：腎動(dòng)脈阻斷下腎創(chuàng)面內(nèi)層縫合1～2層+外層創(chuàng)緣縫合1層、腎動(dòng)脈解除阻斷下腎創(chuàng)緣縫合1層。(3)早期序貫開(kāi)放血流法：阻斷血管時(shí)先阻斷腎動(dòng)脈分支，再阻斷腎動(dòng)脈主干，開(kāi)放血管時(shí)則應(yīng)先開(kāi)放腎動(dòng)脈主干，再開(kāi)放腎動(dòng)脈分支。(4)“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開(kāi)放血流法：先阻斷腎動(dòng)脈分支，再阻斷腎動(dòng)脈主干，此時(shí)盡快切除腫瘤，3-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合創(chuàng)面，開(kāi)放腎動(dòng)脈主干；2-0倒刺線(xiàn)連續(xù)縫合腎臟外層創(chuàng)緣，開(kāi)放腎動(dòng)脈分支。

綜上所述，直徑≥4 cm的T1b期單發(fā)腎腫瘤患者應(yīng)用“2+1”縫合技術(shù)聯(lián)合早期序貫開(kāi)放血流法可在確保切緣陰性的情況下，使術(shù)中出血量可控，WIT得到較好控制，術(shù)后快速恢復(fù)腎功能，手術(shù)安全、可靠，值得臨床推廣與應(yīng)用。