廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院肝膽外科 王劍一，楊達鈞，李 格，顏克秋，何軍明

患者女，52歲，2019年3月29日因“左側腰背部疼痛”入院。腹部CT平掃+增強：肝S1段見橢圓形軟組織腫塊影，邊界清，約9.1 cm×5.8 cm×5.6 cm大，密度不均，增強后內見多發(fā)血管影(圖1)。AFP 9.71 ng/mL。診斷：肝S1巨大占位。術前評估無手術禁忌證。于2019年4月4日行手術治療，手術過程：氣管插管全麻，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下1 cm做弧形切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，直視下分別于劍突下3 cm、左側鎖骨中線肋下2 cm、左腋前線肋下4 cm、右鎖骨中線下2 cm及右側腋前線肋下4 cm穿刺12 mm、12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar，患者取頭高腳低左側臥位(圖2)。超聲刀離斷肝圓韌帶。術中超聲探查：尾狀葉腫瘤，約6 cm×8 cm大，邊界清，包膜完整(圖3)。常規(guī)切除膽囊，離斷肝胃韌帶，打開十二指腸韌帶，游離肝動脈、門靜脈及其分支，并分別在主干、一級分支處留置預阻斷帶。將右后葉翻向左方，分離并結扎離斷下腔靜脈前方的肝短靜脈，自下而上分離下腔靜脈前方及右側間隙，至肝右靜脈匯入下腔靜脈處，切斷肝腔靜脈韌帶(Makuuchi韌帶)，暴露右肝靜脈右側壁，分離肝中靜脈與肝右靜脈之間的陷窩，橡皮筋懸吊肝右靜脈；再將左肝翻向右后方，顯露Spiegel葉，切斷靜脈韌帶，結扎進入左側尾狀葉肝蒂(圖4)。自下而上結扎左側肝短靜脈，分離左肝靜脈及肝中靜脈共干處與下腔靜脈夾角處結締組織，并留置預阻斷帶(圖5)。阻斷門靜脈左支、左肝動脈，顯露缺血線，電凝標記，自尾側向頭側緊貼肝中靜脈左側離斷肝實質，所遇管道均用鈦夾夾閉離斷，血管夾夾閉并離斷左內葉靜脈回流支，直至第二肝門處，直視下暴露尾狀葉腫瘤。將右肝翻向左側，沿右肝門后方分離結扎右尾狀葉肝蒂，可見右后葉與右側尾狀葉缺血線，自右側向左側沿缺血線分離肝實質，直至完整切除尾狀葉(圖6)。松開第一肝門阻斷帶，創(chuàng)面縫合，電凝徹底止血，未見膽漏、活動性出血，臍下正中5 cm處做小切口取出肝標本。標本：腫瘤直徑約6 cm，最小切緣1 cm，包膜完整。手術時間225 min。出血量200 mL。術后病理示：(尾狀葉)符合血管平滑肌脂肪瘤。肝切緣未見腫瘤。

圖1 增強CT 圖2 腹腔鏡Trocar布孔示意圖 圖3 腫物位置

圖4 結扎左尾狀葉肝蒂(GSPL:左尾狀葉肝蒂) 圖5 于門脈左支 (LPV)、肝左動脈(LHA)留置預阻斷帶 圖6 術中解剖(MHV:肝中靜脈；LHV:肝左靜脈；IRHV:肝右后下靜脈；IVC:下腔靜脈)

討 論 肝臟尾狀葉位于肝的后方或背部，由3部分組成：Spiegel葉、腔靜脈旁部、尾狀突[1]。尾狀葉周圍有很多血管結構:上方的肝右靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈，下方的門靜脈三聯(lián)管道結構，后方的下腔靜脈。尾狀葉的解剖位置特殊，使手術難度增大、風險增高[2-3]，術中稍有不慎，可能引起難以控制的大出血，因此術者需具備一定的手術技術[4-5]。

由于尾狀葉緊鄰重要血管結構，手術切除難度大，風險高，被認為是腹腔鏡肝臟外科的最后領域，既往是手術禁區(qū)[2-3]。近年，隨著肝臟精細解剖的發(fā)展及診斷技術的進步，尾狀葉切除術的報道不斷增加。單純全尾狀葉切除術治療尾狀葉肝癌對肝臟外科醫(yī)生而言是很大的挑戰(zhàn)，其安全性、有效性仍存有爭議[6-9]。由于技術原因，尾狀葉腫瘤肝切除常采用聯(lián)合切除術，然而切除過多的肝組織，必然給肝臟功能帶來較大損傷，影響術后肝功能的恢復。而采用尾狀葉單獨切除術可最大程度地保留正常肝組織?？梢罁∽儾课?、大小及腫瘤與周圍血管的關系采取相應入路[10]。手術成功的關鍵在于充分游離全肝，切斷肝短靜脈，暴露尾狀葉，保護好第一、二肝門及下腔靜脈，防止重要管道損傷，減少出血。腹腔鏡的優(yōu)勢在于可自下而上觀察，對于S1段腫物具有一定優(yōu)勢。近年隨著腹腔鏡技術的應用，其手術創(chuàng)傷小，住院時間短，術后康復快，臨床上更容易被接受。我們認為，在嚴格掌握適應證、充分的術前準備后，全腹腔鏡下尾狀葉切除術治療肝臟良惡性腫物是安全、可行的，可獲得滿意療效。