蔣麗夢(mèng) 蘇藍(lán) 黃偉劍

2000年Deshmukh等[1]首次報(bào)告了永久性希氏束起搏，2017年黃偉劍等[2]首次提出了左束支起搏的概念，不同部位的精確起搏對(duì)術(shù)者提出更高的要求：需要熟知房室結(jié)區(qū)、希氏束和左束支解剖分布特點(diǎn)及其變異。本文從既往研究中總結(jié)、分析希浦傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)以及與傳導(dǎo)系統(tǒng)病變發(fā)生的關(guān)系，以期更好地指導(dǎo)希浦傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1 房室結(jié)區(qū)

人房室結(jié)位于由冠狀竇、Todaro肌腱和三尖瓣圍成的Koch三角內(nèi)[3]，長(zhǎng)5～7 mm、寬2～5 mm，是心臟激動(dòng)從心房傳導(dǎo)到心室的正常路徑。房室結(jié)呈一側(cè)稍平的雙凸透鏡狀結(jié)構(gòu)，位于中央纖維體的右側(cè)，冠狀竇口的前上方，房間隔右側(cè)的心內(nèi)膜下，界限清楚，向前延伸形成希氏束，向后形成結(jié)后延伸部[4]。見(jiàn)圖1。房室結(jié)的血供主要來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈。

2 希氏束

既往文獻(xiàn)報(bào)道，希氏束平均長(zhǎng)1.8 cm，平均直徑3～5 mm，由穿透部分和分支部分組成。穿透部分由房室結(jié)延續(xù)而來(lái)，穿過(guò)中央纖維體，到達(dá)室間隔頂部，長(zhǎng)約20 mm，呈線性結(jié)構(gòu)，毗鄰室間隔膜部、中央纖維體、二尖瓣環(huán)、三尖瓣隔瓣[5-6]。分支部分位于室間隔的頂部，長(zhǎng)5～10 mm，呈細(xì)長(zhǎng)線形結(jié)構(gòu)，在左側(cè)間隔表面向下和稍向前走行一段距離后發(fā)出左右束支。Massing等[7]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人的希氏束走行在左側(cè)室間隔，即“左側(cè)型”；僅少數(shù)為穿行于右側(cè)室間隔室上嵴的“右側(cè)型”，這可能影響到延續(xù)的左束支近端在室間隔的分布。

Kawashima等[4]報(bào)道了105例人體解剖結(jié)果，根據(jù)希氏束在右側(cè)室間隔內(nèi)膜下的深度，存在3種解剖分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型(46.7%)：希氏束位于室間隔膜部，與房室結(jié)大小相近，由一層薄的結(jié)締組織包裹，容易與周圍的心肌明確區(qū)分。Ⅱ型(32.3%)：希氏束穿行于室間隔的肌部，遠(yuǎn)離室間隔膜部的下緣，形態(tài)、邊界難以與周圍心肌區(qū)分。Ⅲ型(21.0%)：該型為裸露的希氏束，走行于室間隔膜部。因這一類型希氏束直接位于心內(nèi)膜下，位置比較表淺，所以其結(jié)構(gòu)可以被更清楚地識(shí)別。Ⅱ型的希氏束走行深入心內(nèi)膜下，可以解釋部分患者不容易標(biāo)測(cè)到希氏束電位的原因。

關(guān)于希氏束內(nèi)的傳導(dǎo)纖維縱向排列理論，早在1976年由Massing等[7]提出，即左右束支在希氏束主干中提前分化，并且彼此分隔，即縱向分離學(xué)說(shuō)[8-9]。Sharma等[10]使用光學(xué)和電子顯微鏡進(jìn)行的觀察發(fā)現(xiàn)，希氏束大部分由最終進(jìn)入左束支的細(xì)胞組成，這些細(xì)胞被膠原纖維縱向分割，可以減少甚至阻止橫向激動(dòng)的擴(kuò)散；同時(shí)，具有特殊細(xì)胞間連接的分隔組織可以促進(jìn)快速縱向傳導(dǎo)：這些發(fā)現(xiàn)提示了左右束支在希氏束層面的縱向分離。在1例希氏束起搏聯(lián)合房室結(jié)消融的病例中也證實(shí)了解剖分離的電生理現(xiàn)象(圖2)，由于左右束支在希氏束內(nèi)的解剖分離，消融前起搏奪獲左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)，左束支逆行激動(dòng)右束支近端，右束支再順行傳導(dǎo)，因此起搏QRS呈正常形態(tài)；而消融阻斷電極近端逆?zhèn)骱?，改變不同輸出電壓時(shí)起搏形態(tài)始終呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

His-d: 希氏束遠(yuǎn)端電極; AVN:房室結(jié); HB: 希氏束；RBB：右束支；LAF: 左前分支；LPF:左后分支。

3 左束支近端

左束支起源于冠狀動(dòng)脈竇部之間的希氏束分叉部。它的主干及分支的近端穿室間隔肌部，在室間隔膜部頂端以下約15 mm處開始出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，呈帶狀結(jié)構(gòu)，并在心內(nèi)膜下向下和稍向前延伸，經(jīng)過(guò)很短的距離后發(fā)出一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的前束和一個(gè)較寬的后束，分別指向前乳頭肌和后乳頭肌[11]。

左束支最大的解剖特點(diǎn)是變異性大。既往研究認(rèn)為左束支在起始段狹窄逐漸變寬[11]，在Mas-sing等[7]的研究中，左束支近端直徑粗細(xì)不一，從小于1 mm到14 mm不等，長(zhǎng)度在26～45 mm。左束支起始段大都是狹窄的，即使在一些“左側(cè)希氏束”的心臟中，左束支起始部分的寬度也只有2～3 mm。心內(nèi)膜下心肌和膠原纖維覆蓋部分近端左束支，當(dāng)左束支沿著室間隔從基底部向心尖部走行時(shí)，左束支及其分支開始逐漸變寬，覆蓋左束支的心肌和膠原纖維逐漸減少，即隨著左束支沿室間隔越向遠(yuǎn)端延伸，左束支在心內(nèi)膜的位置就越表淺。

左束支分支的數(shù)量、位置、大小及走行個(gè)體差異較大，并且不可預(yù)測(cè)，通常可見(jiàn)二分叉型、三分叉型及網(wǎng)狀分布型，以網(wǎng)狀分布型最多見(jiàn)。有的左束支有幾個(gè)左前分支，每個(gè)分支分別起源于左束支主干；而有的只有一個(gè)左前分支，再由這個(gè)左前分支分出其他亞分支；一些左束支，其主干發(fā)出后可長(zhǎng)達(dá)20 mm或更長(zhǎng)而沒(méi)有繼續(xù)分支。各分支遠(yuǎn)端由纖維連接在整個(gè)左心室腔內(nèi)，形成復(fù)雜的心內(nèi)膜下浦肯野纖維網(wǎng)。這較好地解釋了為什么左束支的一個(gè)分支發(fā)生阻滯時(shí)不會(huì)影響整個(gè)QRS波群的寬度[6]。

4 解剖與傳導(dǎo)阻滯的關(guān)系

房室結(jié)毗鄰二尖瓣前瓣、三尖瓣隔瓣、冠狀竇等結(jié)構(gòu)，希氏束與左束支近端毗鄰室間隔膜部、中央纖維體、二尖瓣環(huán)、三尖瓣隔瓣，容易受到這些部位病變(如瓣膜的鈣化等)的影響而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯[12]。研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄患者的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為26%～90%，與主動(dòng)脈瓣是否鈣化及鈣化的程度密切相關(guān)[13-14]。Dhingra等[15]也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，在主動(dòng)脈瓣狹窄患者中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的患者都伴隨不同程度的主動(dòng)脈瓣鈣化。

對(duì)于起始部分比較窄的左束支，其鄰近結(jié)構(gòu)的一些微小病變就可以引起左束支的完全性傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于呈網(wǎng)狀分布的左束支，在微小損傷時(shí)則可以通過(guò)廣泛的纖維連接進(jìn)行電活動(dòng)的傳遞，因而相對(duì)不容易發(fā)生完全性傳導(dǎo)阻滯[16]。左束支從希氏束發(fā)出位置的變異也與傳導(dǎo)阻滯相關(guān)[12]——發(fā)出分支的位置越早，其近端就越易受到瓣環(huán)等毗鄰結(jié)構(gòu)病變的影響而發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。Massing等[7]觀察到在右側(cè)希氏束的人群中，其左束支的起源往往比較窄，加之左束支由右向左穿過(guò)室間隔，走行距離比較長(zhǎng)，因此容易發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯。

5 希浦傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏的電生理標(biāo)測(cè)意義

5.1 指導(dǎo)起搏電極的精確定位

在希浦傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏術(shù)中，清晰了解希氏束的解剖位置可幫助術(shù)者快速縮小定位范圍，只有將傳導(dǎo)束電位標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)結(jié)合起來(lái)，才能實(shí)現(xiàn)精確定位。標(biāo)測(cè)記錄到希氏束或左、右束支電位，往往意味著起搏電極接近傳導(dǎo)束所在區(qū)域，起搏狀態(tài)下結(jié)合體表心電圖和腔內(nèi)圖QRS形態(tài)的改變來(lái)判斷是否成功奪獲相應(yīng)傳導(dǎo)束，并通過(guò)測(cè)試閾值等參數(shù)判斷電極位置是否滿意。偏房側(cè)的希氏束電極通常定位于三尖瓣瓣環(huán)的房側(cè)，電極頭端未跨越瓣環(huán)。房側(cè)希氏束起搏容易出現(xiàn)感知異常(包括交叉和遠(yuǎn)場(chǎng)感知)、奪獲心室內(nèi)膜的閾值偏高等缺陷。理論上偏室側(cè)的希氏束起搏更有解剖優(yōu)勢(shì)，可以獲得更理想的起搏參數(shù)，包括良好的心室感知和備份心室起搏閾值。

5.2 記錄左束支電位

并不是所有患者都能夠記錄到傳導(dǎo)束電位，如在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者中，左束支區(qū)域通常不能標(biāo)測(cè)到左束支電位，可通過(guò)希氏束起搏恢復(fù)左束支傳導(dǎo)、出現(xiàn)窄QRS或右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的逸搏時(shí)記錄到左束支電位(圖3)。

A：左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，常規(guī)方法不能記錄到提前于V波的左束支電位,逸搏時(shí)可以記錄到左束支電位；B：在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，通過(guò)希氏束起搏可以糾正完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)腔內(nèi)圖上記錄到位于V波前的左束支電位，PV間期為18 ms；PLBB：左束支電位。

5.3 明確傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生部位

希氏束電位標(biāo)測(cè)可以明確傳導(dǎo)束阻滯位置，指導(dǎo)起搏電極跨越傳導(dǎo)阻滯位點(diǎn)放置以保證遠(yuǎn)期安全性(圖3)。對(duì)于存在房室傳導(dǎo)阻滯的患者，希氏束電極腔內(nèi)圖可記錄希氏束電位、遠(yuǎn)場(chǎng)心房波(A波)和心室波(V波)；AH間期延長(zhǎng)或A波后希氏束電位脫落提示阻滯部位在房室結(jié)；而HV間期延長(zhǎng)或希氏束到心室的傳導(dǎo)脫落提示阻滯部位在房室結(jié)以下，部分病例可見(jiàn)希氏束電位分裂成兩個(gè)部分，提示阻滯發(fā)生在希氏束內(nèi)。見(jiàn)圖4。

A：兩根3830導(dǎo)線電極分別放置在希氏束近端和遠(yuǎn)端，圖中標(biāo)記為His-p和His-d；B：希氏束電極的腔內(nèi)圖可見(jiàn)遠(yuǎn)場(chǎng)的心房波(A波)和心室波(V波)；在His-d上記錄到希氏束電位分裂，證實(shí)阻滯部位在希氏束內(nèi)，HV間期正常并以1 ∶1傳導(dǎo)，證實(shí)遠(yuǎn)端電極跨越了傳導(dǎo)阻滯部位。(實(shí)箭頭指示希氏束電位，虛箭頭指示希氏束電位分裂為近、遠(yuǎn)端兩個(gè)電位)

6 傳導(dǎo)束解剖在希浦傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏中的價(jià)值

6.1 選擇性和非選擇性希氏束起搏

有學(xué)者研究了選擇性希氏束起搏(selective His-bundle pacing, S-HBP)和非選擇性希氏束起搏(nonselective HBP,NS-HBP)與希氏束解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[8,17-18]。Ⅲ型“裸”希氏束直接走行于心內(nèi)膜下，位置表淺，容易實(shí)現(xiàn)S-HBP。Ⅱ型希氏束穿行于室間隔的肌部，周圍有較多的膠原纖維覆蓋，形態(tài)、邊界與周圍心肌難以區(qū)分，起搏奪獲希氏束的同時(shí)可能激動(dòng)鄰近的心肌而實(shí)現(xiàn)NS-HBP。此外，能否實(shí)現(xiàn)S-HBP也與電極位置有關(guān)。房側(cè)希氏束起搏可能需要較高的閾值才能實(shí)現(xiàn)奪獲，并且容易發(fā)生交叉和遠(yuǎn)場(chǎng)感知。

6.2 右束支損傷

右束支由希氏束發(fā)出，呈直徑1～2 mm的細(xì)長(zhǎng)結(jié)構(gòu)，在右室間隔面心內(nèi)膜下向心尖部走行，直至到達(dá)右心室前外側(cè)乳頭肌。在Massing等[7]研究的32個(gè)心臟中，右束支在室間隔中始終是一個(gè)狹窄無(wú)分支的結(jié)構(gòu)。由于右束支具有這種解剖特點(diǎn)，因此在左束支起搏過(guò)程中，右束支近端容易受損[19]。

6.3 室間隔穿孔

室間隔穿孔是左束支起搏較常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥，由于導(dǎo)線是通過(guò)穿間隔途徑放置在室間隔左室面，且左束支走行于室間隔左室面心內(nèi)膜下較淺的位置，因此如何避免術(shù)中及術(shù)后室間隔穿孔、減少電極重置是術(shù)者需要關(guān)注的問(wèn)題。既往的研究發(fā)現(xiàn)，隨著左束支發(fā)出后沿著室間隔越向心尖部走行，其在室間隔左室面心內(nèi)膜下的位置就越淺表[7,16,20]。在左束支起搏過(guò)程中，如果起搏位點(diǎn)在左束支遠(yuǎn)端，為實(shí)現(xiàn)傳導(dǎo)束奪獲，需將起搏電極更靠近內(nèi)膜下，那么發(fā)生室間隔穿孔的概率就可能升高，因此從安全性角度建議選擇左束支近端起搏。

6.4 室間隔動(dòng)脈的損傷

左束支起搏術(shù)中冠脈損傷目前僅有極少數(shù)個(gè)案報(bào)道，但仍是需要關(guān)注的問(wèn)題。室間隔穿支動(dòng)脈是供應(yīng)室間隔深部的動(dòng)脈[21]，起搏電極在穿室間隔的過(guò)程中，理論上有損傷室間隔穿支血管的風(fēng)險(xiǎn)。室間隔除主要由室間前動(dòng)脈供血外，室間隔下動(dòng)脈、斜動(dòng)脈、旋動(dòng)脈，甚至左冠狀動(dòng)脈主干均可發(fā)出間隔穿支到室間隔深部，術(shù)中難以避免因電極損傷微小動(dòng)脈分支導(dǎo)致的間隔血腫，建議在術(shù)中減少間隔擰入次數(shù)并密切觀察術(shù)中胸痛癥狀。

一些特殊基礎(chǔ)疾病，如肥厚型心肌病、外科手術(shù)醫(yī)源性損傷、室缺等先天性心臟病關(guān)系到希氏束及左束支起搏能否成功，術(shù)前須充分評(píng)估。

7 總結(jié)

希浦傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖存在個(gè)體差異性，不同患者傳導(dǎo)系統(tǒng)基礎(chǔ)病變和起搏的適應(yīng)證各不相同。在生理性起搏的過(guò)程中，通過(guò)深入掌握解剖結(jié)構(gòu)、靈活運(yùn)用電生理標(biāo)測(cè)指導(dǎo)植入，可以提高手術(shù)的成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。