馬彩虹 王娜

心電圖是醫(yī)院的常規(guī)檢查項目，在心血管疾病的輔助檢查中占有重要地位，但是不少基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的心電醫(yī)師，大量高水平專家集中在大醫(yī)院。為了促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的心電診斷水平，加快心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展，全國各大醫(yī)院相繼建立了遠程電生理診斷中心。

長期以來，我國西北地區(qū)醫(yī)療發(fā)展相對滯后。在青海，以西寧市第一人民醫(yī)院為代表，通過探索建立醫(yī)療集團，打造“總院—分院—衛(wèi)生院(社區(qū))—村衛(wèi)生室”四級垂直管理模式，深化醫(yī)聯(lián)體改革，加快發(fā)展遠程醫(yī)療，力求打通優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動的“脈絡(luò)”，開出根治西北地區(qū)人民看病難“頑疾”的“藥方”。本文以西寧市第一醫(yī)療集團遠程電生理診斷中心為例，介紹了相關(guān)建設(shè)經(jīng)驗，尤其是在遠程心電診斷質(zhì)控方面的做法和經(jīng)驗，旨在為同行提供有益的參考。

1 遠程電生理診斷中心的建立

2015年下半年以來，為緩解基層群眾“看病難、看病貴、看病遠”的問題，西寧市委緊扣體制性改革、存量改革、市場化改革，創(chuàng)新性提出了“優(yōu)化醫(yī)療資源、提升服務(wù)能力、重鑄就醫(yī)秩序、改善服務(wù)體驗”的改革目標(biāo)，打破部門行業(yè)監(jiān)管藩籬、突破行政區(qū)域壁壘，率先在全國組建了具有獨立法人資格的“市—縣—鄉(xiāng)—村”四級跨區(qū)域、緊密型、一體化的醫(yī)聯(lián)體——西寧市第一醫(yī)療集團。以西寧市第一人民醫(yī)院為總院、大通縣三所縣級公立醫(yī)院為分院，以三所分院下轄30所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、289個村衛(wèi)生室為支撐，打造“總院—分院—衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室”四級垂直管理模式(圖1)；通過優(yōu)化整合醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，積極引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向基層、向農(nóng)村流動，擴大優(yōu)質(zhì)資源供給，使城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建了“管辦分離、資源共享、互利共贏、相互促進、同步發(fā)展”的新型醫(yī)療服務(wù)體系。此舉可有效帶動區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)技術(shù)和能力整體提升，有效解決群眾看病問題。

圖1 西寧市第一醫(yī)療集團的四級垂直管理模式

2018年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)出臺，提倡發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務(wù)，推進遠程醫(yī)療服務(wù)覆蓋全國所有醫(yī)聯(lián)體和縣級醫(yī)院，并逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室延伸[1]。當(dāng)年，西寧市第一人民醫(yī)院經(jīng)集團院長辦公會研究，決定成立西寧市第一醫(yī)療集團遠程電生理診斷中心。遠程電生理診斷中心包括心臟電生理、神經(jīng)電生理、眼科電生理三大部分，本文主要討論心臟電生理部分。

1.1 遠程電生理診斷中心的組織體系

以西寧市第一人民醫(yī)院總院為總中心，集團第一至第三分院分別為第一至第三分中心，成立西寧市第一醫(yī)療集團遠程電生理診斷中心。各分中心分別整合下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院11、10、9家，其中最遠的窎溝衛(wèi)生院距總院50公里。遠程電生理診斷中心開展常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查項目。

1.2 遠程電生理診斷中心的人員配置

總中心的醫(yī)生均為本科及以上學(xué)歷，人均有兩年以上心電專業(yè)的進修或培訓(xùn)經(jīng)歷，有主治醫(yī)師及以上職稱?？傊行谋ＷC工作人員24 h值班、節(jié)假日在崗，有效提升了遠程心電網(wǎng)絡(luò)的使用率，也有助于降低危急重癥患者的心電誤(漏)診率。

1.3 遠程電生理診斷中心的網(wǎng)絡(luò)覆蓋

1.3.1 院內(nèi)網(wǎng)覆蓋 第一步是實現(xiàn)西寧市第一人民醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)覆蓋，除心血管內(nèi)科住院部外，其余科室100%覆蓋。經(jīng)測試運行，發(fā)現(xiàn)部分科室網(wǎng)絡(luò)信號較差，導(dǎo)致心電圖上傳率較低，于是立即對網(wǎng)絡(luò)信號差的臨床科室安裝隨行Wifi，以保證心電圖的正常上傳。同時，為西寧市第一人民醫(yī)院所有臨床科室均配置動態(tài)心電圖(血壓)記錄儀及相應(yīng)的軟件系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將各科室動態(tài)系統(tǒng)與總院遠程電生理診斷中心相連，保證檢查數(shù)據(jù)正常上傳。

1.3.2 分院及下級醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)覆蓋 第二步是實現(xiàn)各分院及其下屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的心電網(wǎng)絡(luò)覆蓋。目前網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖上傳率達100%。

1.3.3 對接醫(yī)院信息系統(tǒng) 第三步是通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將總院遠程電生理診斷中心的各檢查項目與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)對接，使各項電生理檢查結(jié)果上傳至HIS。此舉方便了臨床醫(yī)師查看和保存報告結(jié)果，從而實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享。

2 遠程電生理診斷中心制度建立和質(zhì)量控制

2.1 遠程電生理診斷中心的制度建立

基層醫(yī)療機構(gòu)出具的心電圖報告往往存在一些普遍性問題：一方面報告內(nèi)容過于簡單，未詳細描述心電圖特征；另一方面，診斷格式欠規(guī)范，部分機構(gòu)單純依靠心電圖機的自動報告作出診斷，未包含人工分析的內(nèi)容。在個別醫(yī)院，對夜間急診心電圖甚至不能及時出具報告[1-2]。而遠程電生理診斷中心出具的報告更詳細、規(guī)范，診斷也更準(zhǔn)確。

西寧市第一醫(yī)療集團遠程電生理診斷中心(簡稱中心)整合了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)，在協(xié)調(diào)、管理和運行中牽涉的單位多、部門廣、人員龐雜。為了保障中心的良好運作，中心成立了遠程電生理診斷中心委員會，建立了相應(yīng)的制度和規(guī)范，主要包括心電圖操作規(guī)范管理制度、培訓(xùn)考核制度、電生理診斷中心工作制度、報告審核制度、交接班制度、值班制度、疑難病例討論制度、危急值報告制度、急救藥品管理制度、急救綠色通道管理制度、醫(yī)療設(shè)備檔案管理制度、差錯事故登記報告制度、手衛(wèi)生管理制度、院感管理制度、工作人員緊急替代制度和程序、信息安全管理制度、查對制度。

在上述制度中，培訓(xùn)考核制度、報告審核制度與信息安全管理制度尤為關(guān)鍵。其中，培訓(xùn)考核制度從固定培訓(xùn)、移動培訓(xùn)和線上(下)培訓(xùn)三方面加以規(guī)定。固定培訓(xùn)是總中心按期舉辦心電網(wǎng)絡(luò)專題培訓(xùn)，培訓(xùn)對象為西寧市第一醫(yī)療集團總院各臨床科室主任、護士長和帶教老師，以及西寧市第一醫(yī)療集團各分院及下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事心電專業(yè)的所有醫(yī)師及操作者；培訓(xùn)內(nèi)容為心電圖的標(biāo)準(zhǔn)化操作及操作過程中的注意事項。移動培訓(xùn)是西寧市第一醫(yī)療集團總院遠程電生理診斷中心選派科室工作經(jīng)驗豐富的心電圖醫(yī)師，下鄉(xiāng)去各個分院講課，講課內(nèi)容為心電檢查的規(guī)范化操作、正常及異常心電圖的特征、常見疾病的心電圖表現(xiàn)、心律失常的心電圖特征、常規(guī)心電圖的危急值標(biāo)準(zhǔn)等；培訓(xùn)對象為各分院心電圖工作人員及下屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事心電圖工作的所有醫(yī)師。線上(下)培訓(xùn)通過微信群交流、線上語音講座等方式開展，形式靈活多樣，受益者眾多。

2.2 遠程電生理診斷中心的質(zhì)量控制

2.2.1 定期質(zhì)控 西寧市第一醫(yī)療集團總院遠程電生理診斷中心每個月(季度、年)對各分院及下屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行質(zhì)控考核。按照集團下發(fā)的電生理遠程診斷中心管理制度，從心電圖上傳質(zhì)量、心電圖儀器保養(yǎng)及維護等方面進行分項考核，考核標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 西寧市第一醫(yī)療集團遠程電生理診斷中心質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 質(zhì)控難點 遠程電生理診斷中心成立初期，盡管已對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)，但在標(biāo)準(zhǔn)運行期間，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在上傳心電圖過程中仍有較多問題，如導(dǎo)聯(lián)脫落、圖形干擾大、心電圖采集時間過短、導(dǎo)聯(lián)線放置錯誤等。為此，電生理遠程診斷中心的醫(yī)師對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖工作人員進行了多次培訓(xùn)。截至目前，上傳心電圖采集時間過短率、導(dǎo)聯(lián)線放置錯誤率、空圖率基本達到操作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，但心電圖導(dǎo)聯(lián)脫落、圖形干擾的問題仍然存在(表3)。分析原因如下：① 部分時間段、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體檢患者較多，工作人員緊缺，有時一人身兼數(shù)職，操作不夠細心；② 部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電圖工作人員調(diào)換，新調(diào)換的工作人員對心電圖操作規(guī)范不熟悉；③ 衛(wèi)生院操作者技術(shù)水平參差不齊，醫(yī)療安全意識薄弱。

表3 2019—2020年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電檢查操作質(zhì)控指標(biāo) (‰)

自遠程電生理診斷中心成立以來，由總院醫(yī)師出具的各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難復(fù)雜心電圖報告例數(shù)占心電圖報告總例數(shù)的19.3%，其中6%～8%的患者因總院醫(yī)師與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的及時溝通而得到有效救治(大多轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進一步治療)。

3 遠程電生理診斷中心的應(yīng)用體會

3.1 遠程電生理診斷中心的優(yōu)勢

遠程電生理診斷中心通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，與各分院及下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的心電圖網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)了互通互聯(lián)，顯著提升了基層醫(yī)院的心臟病急診救治能力和慢病管理水平。利用網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，將分散在心電檢查科室內(nèi)、醫(yī)院各科室、救護車或各個醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院、社區(qū)、大型公共場所和家庭的心電圖機、動態(tài)心電圖機、動態(tài)血壓監(jiān)測儀、遙感心電圖機、心電向量機中的心電信息整合到HIS中，實現(xiàn)了心電檢查的流程化與自動化、心電診斷報告的集中化儲存和隨時調(diào)取、心電資料的全院甚至區(qū)域性共享。中心充分利用信息化網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸?shù)募磿r性和便捷性優(yōu)勢，讓一個診療專家團隊服務(wù)于多個醫(yī)療機構(gòu)，用最小的成本彌補基層心電醫(yī)師的人手短缺和技術(shù)短板，真正實現(xiàn)了“信息高速跑，醫(yī)生減量跑，患者不用跑”?；颊卟槐氐饺揍t(yī)院排隊檢查，專家也不必下基層服務(wù)——醫(yī)患之間的互動都在網(wǎng)上進行，省時省力省錢，為分級診療探索出一套新的解決方案。同時，通過明確相關(guān)制度約束，不僅規(guī)范了心電檢查流程，提高了工作效率，而且改善了患者就醫(yī)體驗。中心利用技術(shù)優(yōu)勢幫助基層醫(yī)療機構(gòu)出具準(zhǔn)確、及時的診斷報告，不僅有助于篩查心電異常人群，使心肌梗死等危急重癥患者及時入院接受手術(shù)治療，而且有助于及早發(fā)現(xiàn)和早期治療心血管疾病，降低心臟性猝死的發(fā)生率。此外，中心系統(tǒng)與患者電子病歷HIS相連，打破了信息孤島，實現(xiàn)了電生理各項檢查結(jié)果的數(shù)字化存儲與互通共享，給相關(guān)管理部門進行醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析提供依據(jù)，有效提升了醫(yī)療服務(wù)能力，為全民健康發(fā)展添磚加瓦。

遠程電生理診斷中心的建設(shè)與運行有利于發(fā)揮三甲醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢，開展遠程診斷、技術(shù)推廣、人才培養(yǎng)等，利用網(wǎng)絡(luò)促進優(yōu)勢資源下沉，落實三級醫(yī)療分診制度，帶動區(qū)域相關(guān)學(xué)科發(fā)展，提升區(qū)域心電診斷質(zhì)量和服務(wù)能力，為廣大人民群眾提供準(zhǔn)確、便捷的心電三合一服務(wù)。

3.2 遠程電生理診斷中心應(yīng)用中的主要問題

遠程電生理診斷中心在應(yīng)用過程中，在管理、質(zhì)控、利益分配等方面存在一些問題：① 中心網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍廣、牽涉單位多，各方資源配置協(xié)調(diào)性有待加強；② 遠程心電會診模式下心電信息采集與診斷相分離，容易造成誤(漏)診，各層級醫(yī)療單位心電醫(yī)師的崗位職責(zé)必須更加明確，以規(guī)避醫(yī)患糾紛和層級糾紛，同時心電操作規(guī)范質(zhì)控工作應(yīng)予以加強；③ 常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖及動態(tài)血壓診斷報告按物價部門規(guī)定業(yè)務(wù)收入的20%，向出具報告的醫(yī)院支付診斷費用，明確了利益分配制度，但遠程診斷的社會效益應(yīng)進一步凸顯；④ 中心專職醫(yī)生的工作熱情不夠高，需要幫助他們協(xié)調(diào)好本職工作與中心工作的關(guān)系，充分調(diào)動其積極性[3-4]。

遠程電生理診斷中心成立后，實現(xiàn)了設(shè)備、資源、信息的互聯(lián)共享，在服務(wù)基層方面作用突出。要保證中心的良好運行，做好質(zhì)量控制是關(guān)鍵。只有同時具備服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化和質(zhì)控的常態(tài)化，才能實現(xiàn)診斷的標(biāo)準(zhǔn)化。反之，如果質(zhì)控制度不健全，就會存在監(jiān)管不力、操作欠規(guī)范、診斷不準(zhǔn)確等風(fēng)險和疏漏，甚至導(dǎo)致遠程流產(chǎn)，最終使它失去讓基層百姓在家門口享受上級醫(yī)療服務(wù)的便捷優(yōu)勢。