劉俊 方丕華

房性心動過速(簡稱房速)分為局灶性房速和折返性房速,以后者更加常見。復(fù)雜房速通常合并心房電學(xué)-解剖基質(zhì)的改變。隨著房顫消融手術(shù)的大量開展和術(shù)式的多樣化,術(shù)后房速的發(fā)生率大大增加。而既往術(shù)中多條消融徑線的存在或消融徑線的不全阻滯使得房速的折返環(huán)變得更加復(fù)雜化。復(fù)雜房速導(dǎo)管消融的難點在于通過心內(nèi)電生理標(biāo)測技術(shù)確定主導(dǎo)折返環(huán)的路徑及其關(guān)鍵性峽部的位置。傳統(tǒng)的標(biāo)測技術(shù)包括激動順序標(biāo)測、拖帶標(biāo)測、電壓標(biāo)測等。然而,在復(fù)雜房速的標(biāo)測中,上述傳統(tǒng)標(biāo)測技術(shù)的弊端越來越突顯。Ripple標(biāo)測技術(shù)是近年來新出現(xiàn)的快速準(zhǔn)確定位折返環(huán)的標(biāo)測技術(shù)。筆者介紹Ripple標(biāo)測技術(shù)的原理、應(yīng)用要領(lǐng)及其在復(fù)雜房速的應(yīng)用和進(jìn)展。

1 Ripple標(biāo)測技術(shù)的原理

Ripple標(biāo)測技術(shù)是2009年英國倫敦Linton和Koa-Wing等[1]提出來的。Ripple的物理學(xué)解釋是漣波,猶如水面上的波紋、音頻信號的強(qiáng)度顯示。正常心肌組織除極產(chǎn)生的雙極信號為時程較短、振幅較高的波形,反映在時間-振幅矩陣序列上為單純、高大信號。而病變心肌組織除極產(chǎn)生的雙極信號表現(xiàn)激動時程較長、振幅較低的碎裂波,反映在時間-振幅矩陣序列上為多個、反復(fù)激動的信號。通過限定振幅上限和下限,正常心肌激動表現(xiàn)為單一閃爍的柱狀激動圖,而病變心肌則表現(xiàn)為短時間內(nèi)反復(fù)閃爍的柱狀圖。Ripple標(biāo)測的原理則是通過記錄完整心腔內(nèi)局部心肌激動的雙極信號及其電壓激動圖,將心肌組織激動產(chǎn)生的電壓信號以柱狀圖閃爍表示(圖1)。結(jié)合激動時間的先后順序,柱狀連續(xù)閃爍顯示心腔內(nèi)激動的先后順序。通過持續(xù)反復(fù)播放并追蹤柱狀圖行進(jìn)的路線,并結(jié)合電壓閾值的調(diào)整,可確定主導(dǎo)折返環(huán)的位置和關(guān)鍵性傳導(dǎo)峽部(圖2、3)。Ripple標(biāo)測突破了傳統(tǒng)激動順序標(biāo)測的缺陷,沒有激動最早和最晚的概念、不在關(guān)注興趣窗的設(shè)置和調(diào)整、不需要校正局部電位激動的前后順序等,整體顯示心腔內(nèi)的激動過程,有助于確定復(fù)雜房速的主導(dǎo)折返環(huán)路徑。

2 Ripple標(biāo)測技術(shù)的流程和要領(lǐng)

2015年Ripple標(biāo)測技術(shù)發(fā)明人之一Koa-Wing和美國電生理大師Jackman等通過臨床實際應(yīng)用提出了Ripple標(biāo)測技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用流程[2]。在CARTO3標(biāo)測系統(tǒng)中參數(shù)設(shè)置如下:①關(guān)閉疤痕自動標(biāo)記功能;②標(biāo)測分辨率設(shè)置為10,不要采用FAM模式采集點;③填充和色彩閾值為5 mm;④同時顯示雙極電壓標(biāo)測圖;⑤如果應(yīng)用ConfiDence工具,其設(shè)置包括在周長范圍/穩(wěn)定性設(shè)置為總周長的±5%、位置穩(wěn)定性為2 mm、采點密度為1 mm。在標(biāo)測采點過程中,采集點應(yīng)覆蓋包括疤痕在內(nèi)的完整心腔,采集點≥250個點,重要解剖結(jié)構(gòu)(例如瓣環(huán)、肺靜脈)附近采點密度≥25點,并勾勒出其結(jié)構(gòu)。進(jìn)行Ripple標(biāo)測分析時,Ripple標(biāo)測推薦設(shè)置柱狀顯示閾值為0.03～0.25 m V、尺寸大小為high、Ripple視圖框涵蓋參考點的前后各一個心動周期。在Ripple電影顯示中以高的回放速度評估整體激動、觀察那些容易看到的激動模式區(qū)域、在所有的角度進(jìn)行晚接早標(biāo)識(而不是早接晚),直到確定病灶或折返環(huán)、在緩慢傳導(dǎo)的感興趣區(qū)進(jìn)行Ripple標(biāo)測緩慢顯示、采用Ripple觀看模式選擇感興趣的點以觀察局部激動順序和心電圖形態(tài)。如果Ripple標(biāo)測顯示起源于局灶一點、且在最早激動點附近有足夠高的采點密度、在P波開始之前可見Ripple標(biāo)測的條狀圖失活現(xiàn)象,則考慮房速的機(jī)制為局灶性。注意:如果在間隔或后壁的激動＜95%周長,應(yīng)該考慮對側(cè)心腔。而Ripple標(biāo)測激動覆蓋整個折返環(huán)、涵蓋整個100%周長,則考慮房速的激動為折返性。常用的技巧包括:跟蹤每個激動波的擴(kuò)步,觀察其是否覆蓋激動環(huán)和是否形成雙環(huán)、采用動態(tài)疤痕閾值以發(fā)現(xiàn)包括疤痕在內(nèi)的傳導(dǎo)峽部、采用左/右側(cè)位＋前/后位以排除圍繞頂部折返、采用左前斜位排除圍繞二尖瓣或三尖瓣依賴的心房撲動。另外,在采用傳統(tǒng)的雙極電壓標(biāo)測技術(shù)中,心房組織電壓通常設(shè)置為上限0.5 m V、下限0.1 m V。然而,在Ripple標(biāo)測中,當(dāng)傳統(tǒng)設(shè)置中低電壓區(qū)存在柱狀閃爍時通常需要下調(diào)電壓閾值,以鑒別功能性疤痕區(qū)域、顯示折返環(huán)的路徑。足夠多的高密度采點和動態(tài)疤痕電壓閾值設(shè)置是Ripple標(biāo)測與分析的關(guān)鍵。

圖1 Ripple標(biāo)測理論白色柱狀圖顯示不同時間點上雙極電壓的峰值振幅,振幅越大柱狀圖越高

圖2 左房不典型心房撲動Ripple標(biāo)測圖

3 Ripple標(biāo)測技術(shù)在復(fù)雜房速的應(yīng)用

2013年Jamil、Capley等[3]首選報道了應(yīng)用Ripple技術(shù)在復(fù)雜房速中的應(yīng)用。10例房速患者既往均接受心房外科手術(shù)或多次心房顫動(簡稱房顫)/心房撲動的射頻消融手術(shù)。這些復(fù)雜房速患者均采用傳統(tǒng)的拖帶技術(shù)確定診斷,其中6例為大折返性房速,左房和右房折返均為5例。將這些明確診斷的心房三維標(biāo)測結(jié)果交給11位經(jīng)驗豐富的電生理專家判斷折返環(huán)的位置,結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用Ripple標(biāo)測技術(shù)確定折返環(huán)的準(zhǔn)確性明顯高于傳統(tǒng)的激動順序標(biāo)測(80%vs 50%,P＝0.029),確定診斷時間明顯縮短(136 s vs 212 s,P＝0.022)。該研究結(jié)果顯示出Ripple標(biāo)測具有無需人工矯正局部激動時間、快速確定房速折返環(huán)的優(yōu)勢。2016年Luther等[4]報道了Ripple標(biāo)測技術(shù)在復(fù)雜房速中應(yīng)用的前瞻性研究結(jié)果。20例患者均為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)房速,通過Ripple標(biāo)測技術(shù)確定房速的折返環(huán),其中9例存在主導(dǎo)折返環(huán)之外的旁觀通路。根據(jù)Ripple標(biāo)測結(jié)果,19例患者在第一次消融中房速終止,成功率高達(dá)95%。這個成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于既往的研究報道。2017年Luther等[5]發(fā)表了Ripple標(biāo)測技術(shù)指導(dǎo)下復(fù)雜房速消融治療的多中心研究結(jié)果。20例房速患者既往均接受多次(平均2次)心房內(nèi)消融手術(shù)。通過Ripple標(biāo)測結(jié)果60%確定為大折返性房速、15%為小折返性房速、25%為局灶性房速,指導(dǎo)消融治療的成功率為90%。上述研究結(jié)果顯示Ripple標(biāo)測技術(shù)是導(dǎo)管消融治療復(fù)雜房速的“利器”,能夠快速準(zhǔn)確定位主導(dǎo)折返環(huán)的位置。

圖3 左房不典型心房撲動Ripple標(biāo)測圖

4 Ripple標(biāo)測技術(shù)的應(yīng)用前景

心房基質(zhì)改良是提高房顫/房速遠(yuǎn)期成功率的重要手段。在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上進(jìn)行任何心房基質(zhì)改良的消融治療,無論是點片狀消融或是線性消融,都會人為增加電傳導(dǎo)峽部/折返路徑的可能性,導(dǎo)致醫(yī)源性房速的發(fā)生。因此,準(zhǔn)確地確定有臨床意義的峽部并進(jìn)行”精準(zhǔn)消融”是提高房顫/房速消融治療成功率的關(guān)鍵因素之一。傳統(tǒng)標(biāo)測技術(shù)中,雙極信號的電壓標(biāo)測是通用的反映心房基質(zhì)的方法。然而,在不同研究和術(shù)式中電壓閾值的設(shè)定并不統(tǒng)一、心動過速和竇性心律下雙極電壓定義的疤痕區(qū)域分布存在一定差異[6]、雙極電壓受到記錄導(dǎo)管的方向和位置影響[7]。上述因素進(jìn)一步質(zhì)疑了以電壓標(biāo)測確定心房基質(zhì)的準(zhǔn)確性。最近Luther等[8]報道了利用Ripple技術(shù)進(jìn)行心房基質(zhì)改良的方法。10例既往接受反復(fù)房顫消融患者進(jìn)行房速下和竇性心律下Ripple標(biāo)測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)房速下確定的關(guān)鍵性傳導(dǎo)峽部與竇性心律下低電壓區(qū)高度相同(88%)。基于此,他設(shè)計了一種新的利用Ripple標(biāo)測技術(shù)指導(dǎo)下的心房基質(zhì)改良消融方法。該方法在竇性心律下進(jìn)行,首先在左心耳快速起搏下進(jìn)行左房高密度標(biāo)測,通過調(diào)整Ripple電壓閾值定義疤痕組織,設(shè)置確定可能的傳導(dǎo)峽部;然后在高右房的慢頻率起搏下,再次進(jìn)行左房高密度標(biāo)測,采用同樣的方法調(diào)整疤痕閾值的Ripple設(shè)置,再次確定可能的傳導(dǎo)峽部;最后根據(jù)上述兩次確定出來的一致性傳導(dǎo)峽部進(jìn)行消融干預(yù),而非一致性峽部不進(jìn)行消融干預(yù)。未來,利用Ripple標(biāo)測技術(shù)可能提高房顫導(dǎo)管治療的臨床效果。