陳凱 譚雁 胡向陽

患者男性，43歲。陣發(fā)性胸悶、心悸10余年，每次發(fā)作數分鐘至數小時，2014年12月9日因再發(fā)3 h于杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心內科就診。常規(guī)心電圖示：竇性頻率56次/min，Pδ間期60 ms，QRS波群呈B型心室預激圖形。臨床診斷：預激綜合征。為明確心悸原因，行經食管心臟電生理檢查。經食管給予110次/min的S1S1心房刺激，第1、3、5、7、9次刺激后可見出現在Ⅰ、V1主波向上的寬大、畸形QRS波，起始可見心室預激波，Sδ間期100 ms；第2、4次刺激后心室預激程度明顯減輕；第6、8、10次刺激后出現與竇性節(jié)律類似且預激程度更重的心室預激圖形。在心房刺激過程中交替出現A型與B型心室預激圖形，見圖1A。當S1S1心房刺激頻率為180次/min時，自第2次S1刺激開始，QRS波均為寬大、畸形，呈A型心室預激圖型，心房激動均從左側顯性旁道順傳，見圖1B。

給予基礎周長1 000 ms、S1S2周長800 ms的S1S2S3心房刺激，S1后的PR間期100 ms，心室預激程度明顯減輕，S1刺激從右側旁道順傳；S2S3間期390 ms，S3心房激動沿右側顯性旁路順傳，R2形態(tài)與竇性相似，見圖2A；S2S3間期遞減10 ms時，R3心室預激消失后呈不完全性右束支傳導阻滯圖形，S3R間期恢復至200 ms，其后ST段上出現在Ⅰ倒置、V1直立的逆行P波，V1RP間期150 ms，食管導聯RP間期110 ms，逆行心房激動呈左側偏心性，見圖2B；S2S3間期遞減10～370 ms時，S3R間期突然增加到340 ms，R3仍呈不完全性右束支圖形，食管導聯中清晰可見逆行P波，RP間期＜70 ms。為快徑路進入不應期后，激動從慢徑路順傳并沿快徑路逆行傳導引起的折返性P波。

給予基礎周長800 ms、S1S2周長500 ms的S1S2S3心房刺激，S2S3間期300 ms時，見S2與S3后的R2、R3出現與圖1一致的A型心室預激圖形，同時在R3后出現不完全性右束支傳導阻滯圖形的R3波，QRS形態(tài)與快、慢徑路順傳的QRS形態(tài)基本相似間期510 ms。前未見P波，其后在ST段上出現與圖2B相同的左側旁路逆?zhèn)餍訮波，見圖3。

圖1 S1S1心房刺激后的心電圖（A：刺激頻率110次/min；B：刺激頻率180次/min）

圖2 基礎周長1 000 ms、S1S2周長800 ms的S1S2S3心房刺激后的心電圖（A：S2S3間期390 ms；B：S2S3間期380 ms）

圖3 基礎周長800 ms、S1S2周長500 ms的S1S2S3心房刺激后的心電圖（S2S3間期300 ms時，S1S2S3刺激S3后出現1∶2房室傳導）

綜上，S3心房激動順傳時，分別經左側旁路與房室結慢徑路同步不等速引起2次心室激動，形成1∶2房室傳導現象。

討論1∶2房室傳導是指一次心房激動同步不等速分別沿兩條應激性和傳導性不同的傳導徑路順傳至心室，并引起兩次心室激動的電生理現象，也稱為雙重心室反應[1]。目前國內報道的1∶2房室傳導現象以房室結雙徑路傳導較為多見，其次是房室單旁路引起。本例患者系房室旁道與正道同步不等速傳導引起的1∶2房室傳導，并非房室雙旁道引起。

房室旁路形成1∶2房室傳導需具備以下條件[2]：（1）旁道的不應期和傳導速度與房室結差別較為顯著，旁道順傳速度加快，房室結順傳速度顯著減慢。尤其合并房室結雙徑路時，房室旁道與房室結慢徑路之間傳導速度的差異顯著，更有利于形成1∶2房室傳導。（2）心室有效不應期必須短于旁道與房室結順傳時間之差，否則即使兩條徑路存在同步傳導，因心室無法在短時間內再次激動，在心電圖上也無法顯示。（3）房室結必須存在逆?zhèn)髯铚?，否則沿房室旁路順傳的激動逆?zhèn)髦练渴医Y，容易干擾房室結的順傳。（4）一般從房室結順傳的激動易落在一側束支不應期，形成該束支傳導阻滯圖形，少數束支不應期較短者也可形成正常QRS波群。（5）當旁道脫離逆?zhèn)鞑粦跁r可誘發(fā)逆行P波或順向性房室折返性心動過速。

本例患者能形成1∶2房室傳導與縮短了基礎刺激周長與S2S3的偶聯間期密切相關。在圖2上，即使出現房室結雙徑路傳導，也無法形成1∶2房室傳導。但是圖3縮短了基礎刺激周長與S2S3的偶聯間期后，心室的有效不應期明顯縮短，房室結快徑路的有效不應期延長?？鞆铰讽槀髦袛?，對慢徑路的干擾消失后，有利于激動在房室結慢徑路延緩傳導至心室。這些條件均符合S3心房激動分別從房室旁路和房室結慢徑路同步不等速順傳心室，形成2次心室激動。

在心電生理檢查中，預激綜合征合并房室結雙徑路者并不少見，但實際上形成1∶2房室傳導較少見，可能原因有[3]：（1）旁道不應期長于房室結雙徑路，當期前刺激偶聯間期較長時，心房激動分別沿旁道和快徑路順傳心室，沿慢徑路傳導的激動因遇到房室結下部共同徑路的不應期，或因來自快徑路激動的干擾無法順傳；當期前刺激偶聯間期較短時，旁道又易進入有效不應期無法順傳。（2）快徑路與慢徑路之間、旁道與房室結之間的隱匿性傳導是導致激動無法同步沿傳導較慢的徑路順傳的重要原因。本例患者雖然存在左、右側兩條顯性房室旁路，但竇性心律時只顯示右側房室旁路的心電圖特征，是因為竇房結離右側旁路近，竇性激動能優(yōu)先沿右側旁路順傳至心室，從而掩蓋左側旁路傳導的心電圖特征。然而，在經食管刺激左心房時卻顯示出左側房室旁路的心電圖特征，表明起搏點位于左心房時有利于激動優(yōu)先從左側旁路順傳，從而揭示出被右側房室旁路傳導掩蓋的左側房室旁路傳導特征，證實左、右兩側房室間均存在顯性旁路。此外，在S1S2負掃描的過程中，在右側旁路進入有效不應期后，顯示出房室結雙徑路的跳躍現象，并分別出現從左側旁路逆?zhèn)骱头渴医Y快徑路逆?zhèn)鞯哪嫘行姆考?，這為1∶2房室傳導提供了有力的條件。