李冬梅　陳薌茹　李忠娟　孟慶鑫

[關鍵詞] 鄰近左心室穹頂部起源;特發(fā)性室性早搏;標測;消融策略

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0112-04

Mapping and evaluation of ablation strategies for idiopathic premature ventricular contractions originating from the adjacent left ventricular dome

LI Dongmei? ?CHEN Xiangru? ?LI Zhongjuan? ?MENG Qingxin

Department of Ultrasound，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ? 157011， China

[Abstract] Objective To evaluate the mapping and ablation strategies for idiopathic premature ventricular contractions originating from the adjacent left ventricular dome. Methods Thirty patients with ventricular arrhythmia originating from the left ventricular dome who planned to undergo radiofrequency ablation in our hospital from January 2019 to January 2021 were selected. According to the results of the mapping， they were divided into group A （the earliest activation point of single ventricular premature contraction， n=20） and group B（the earliest activation point of multiple premature ventricular contractions， n=10）. The mapping and ablation results of the two groups were statistically analyzed. The postoperative follow-up results of 30 patients were analyzed. Results Among the 20 patients in group A， the coronary sinus was mapped as the earliest activation point of premature ventricular contractions. There were 5 cases of the anterior interventricular vein mapped as the earliest activation point （25.0%）， and 15 cases of the distal great cardiac vein mapped as the earliest activation point （75.0%）. The advanced body surface QRS wave was 17-43 ms，with an average of （30.3±5.6） ms. Seventeen cases （85.0%） were satisfied with pacing mapping， and 3 cases （15.0%） were not satisfied. Other methods were preferred to try ablation， including successful ablation in 18 cases （90.0%） and failed ablation in 2 cases （10.0%）. Among the ten patients in group B，in terms of the location of the earliest activation point of premature ventricular contractions by mapping， there were 2 cases of the right ventricular outflow tract，1 case of the aortic left coronary sinus （successful ablation）， and 1 case between left and right coronary sinuses （successful ablation）， 3 cases at the aortic annulus-mitral annulus junction （all successfully ablated）， 3 cases under the aortic valve endocardial surface （2 successful ablations， one failed ablation）. The difference in the success rate of ablation between the two groups was not significant（P>0.05）. Among the 30 patients in the two groups， 27 were successful in ablation， and three failed in ablation. The ablation success rate was 90.0%. There was 1 case of hematoma at the puncture site， and the complication rate was 3.3%. There were 2 cases of recurrence， with a recurrence rate of 6.7%.Among them， there was no significant difference in ablation success rate， complication rate， and recurrence rate between group A and group B（P>0.05）. Conclusion The mapping results of idiopathic premature ventricular contractions originating from the adjacent left ventricular dome can provide an effective basis for clinical ablation strategies.

[Key words] The origin of the adjacent left ventricular dome; Idiopathic premature ventricular contractions; Mapping; Ablation strategy

大多數(shù)室性心律失?；颊哂行募〔∽兇嬖?，由于缺乏一致的心肌病變程度，通常情況下有導狀存活心肌存在于區(qū)域中，或有存活心肌存在于不同瘢痕間，將折返性或局灶室性心律失常形成的解剖基礎構成。因此，手術終點不是心動過速的終止，由于心肌病變區(qū)域不規(guī)則，因此可能有多個局灶或這返環(huán)興奮點存在[1]。傳統(tǒng)觀點認為[2]，起源于左室穹隆頂?shù)氖倚孕穆墒Сｎ愃朴谄渌倚孕穆墒С?，在消融靶點的確定過程中，起搏標測、激動標測仍然占主導，但是大部分這一特殊類型的室性心律失常從心內(nèi)膜面起源，而經(jīng)心外膜相應途徑向霸區(qū)接近又有顯著的局限性存在，因此將和真正起源點最鄰近最安全的解剖部位尋找出來是成功消融的關鍵。在心外膜特發(fā)性室性心律失常中，左室穹頂是最常見的發(fā)病部位，從理論上來說，需要接受心外膜途徑導管消融治療，但由于有重要的冠狀動脈血管主干通過，同時有脂肪層分布于心外膜對應部位，因此治療具有較低的有效性、較高的風險[3]。本課題預期可以解決非常規(guī)途徑消融的新的導管操作方法，并提出進一步研究的線索，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月我院擬行射頻消融治療的左室穹頂起源室性心率失常患者30例。術前對血液生化、胸部正側位片、經(jīng)胸超聲心動圖、常規(guī)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、冠狀動脈增強多排CT檢查進行完善，排除冠心病。分析檢查資料，初步判斷起源部位符合左室流出道附近起源的特點。所有患者均接受過抗心律失常藥物治療，包括β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮等，缺乏理想的效果。依據(jù)標測結果分為A組（單一室性早搏最早激動點，n=20）和B組（多個室性早搏最早激動點，n=10）兩組。A組男13例（65.0%），女7例（35.0%），年齡34～74歲，平均（54.2±9.7）歲。B組男7例（70.0%），女3例（30.0%），年齡35～75歲，平均（55.3±9.5）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備? 將抗心律失常藥物停用5個半衰期，術前8 h飲食，術前6 h禁飲，將導尿管留置下來，常規(guī)給予患者靜脈點滴抗生素。

1.2.2 試驗方案? 將除顫電極片粘貼在患者胸部，監(jiān)測其有創(chuàng)橈動脈血壓、指脈氧飽和度。對患者進行麻醉劑輔助呼吸、氣管插管、全靜脈麻醉，然后在心臟三維磁標系統(tǒng)CARTO3（Bisense Webster）指導下進行射頻消融療法。在心臟三維磁標系統(tǒng)CARTO3是由Cordis公司Bisense Webster研發(fā)的新一代電生理導航系統(tǒng)，能夠以較快的速度將心臟點解剖結構重建起來，促進室性心律失常消融治療效率的提升。對左鎖骨下靜脈、右股靜脈進行穿刺，將冠狀竇（CS）電極、右室（RV）電極置入。經(jīng)右側股動脈途徑向左室流出道送Biosense Webster Thermnocool SF導管或冷鹽水灌注消融導管（Navstar）進行標測，如果沒有將理想靶點標測出來，則向左室跨越主動脈瓣重建心內(nèi)膜三維電解剖，將低電壓區(qū)標記出來，將竇性心律時的心室晚電位從區(qū)域中仔細尋找出來，右室心尖部程序?qū)κ宜龠M行刺激誘發(fā)，將心室舒張中期電位尋找出來，將其和起搏、激動標測有機結合起來，對心律失常從左室頂部起源進行綜合判斷確定。經(jīng)右股靜脈途徑穿刺房間隔，向左房中送消融導管，將導管逆時針旋轉并推送，從二尖瓣跨越，向左室抵達，使導管頭端向下并收彎，然后一起逆時針旋轉導管和長鞘，使導管指向右上方，即可向該區(qū)域抵達，通過松彎、收彎推送、回撤、逆時針、順時針旋轉導管、鞘管等，對消融導管進行微調(diào)，30～40 W片狀消融該區(qū)域，在此過程中將43℃冷鹽水充分利用起來，將流速設定為7～17 mL/min，消融停止后反復刺激心室，給予患者靜脈點滴異丙腎上腺素，不再將臨床發(fā)作類型的室性心律失常誘發(fā)出來后將手術完成，縫合并將心包豬尾導管固定下來。用自帶軟件對低電壓區(qū)面積、消融過程中采點數(shù)量等參數(shù)進行測量，然后將低電壓區(qū)面積與左室總面積的比值計算出來。另一種途徑為經(jīng)心外膜面消融，有重要冠狀動脈血管主干經(jīng)過，同時有脂肪層分布于心外膜對應部位，經(jīng)穿心包途徑心外消融具有較低的有效性或較高的風險度，因此消融治療過程中不應該將該途徑作為首選?，F(xiàn)階段，在標測與消融相鄰心外膜部位的過程中，經(jīng)導管向冠狀靜脈系統(tǒng)的血管分支進入是臨床通常采用的方法。但是，經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)消融具有局限性，比如，由于通常情況下，遠端冠狀靜脈走形緊鄰冠狀動脈主要分支，因此消融具有較高的冠脈損傷的近遠期風險。又如，即便向相應分支進入，通常情況下，有效放電難度在顯著增高的阻抗的作用下增高。再如，大部分對應LVS解剖部位的冠狀靜脈血管為遠端分支，號管具有較高的進入操作難度。具體指標包括主動脈左冠竇、主動脈右冠竇、左右冠竇之間、主動脈瓣環(huán)-二尖瓣環(huán)連接處、主動脈瓣下心內(nèi)膜面。

1.2.3 術后處理? 術后將患者送入內(nèi)科重癥監(jiān)護病房，繼續(xù)讓其呼吸機輔助呼吸，對其生命體征、肌力、意識恢復情況進行嚴密觀察，盡可能早地將氣管插管拔除。B超探查患者心包積液，將豬尾導管拔除。術后繼續(xù)對患者應用抗生素3 d，以對感染進行有效預防。對患者進行持續(xù)72 h心電監(jiān)測，以對其室性心律失常情況進行了解。

1.3 隨訪

術后3個月督促患者門診復診，對其癥狀、再次住院史進行詢問，對其進行常規(guī)體表心電圖檢查。

1.4 觀察指標

①標測及消融結果。包括主動脈左冠竇、主動脈右冠竇、左右冠竇之間、主動脈瓣環(huán)-二尖瓣環(huán)連接處、主動脈瓣下心內(nèi)膜面;②術后隨訪結果。包括消融成功（射頻消融治療3個月后，不使用抗心律失常藥物而無房顫或心房撲動[4]）、穿刺部位血腫、復發(fā)情況。

1.5? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的標測及消融結果比較

A組20例患者中，經(jīng)標測冠狀靜脈竇是室性早搏最早激動點，其中前室間靜脈最早5例（25.0%），心大靜脈遠端最早15例（75.0%）。提前體表QRS波17～43 ms，平均（30.3±5.6）ms。起搏標測滿意17例（85.0%），不滿意3例（15.0%）。均首選其他途徑試消融，其中消融成功18例（90.0%），在消融成功部位方面，主動脈左冠竇5例（25.0%），右冠竇1例（5.0%），左右冠竇之間2例（5.0%），主動脈瓣下心內(nèi)膜面4例（20.0%），主動脈瓣環(huán)-二尖瓣環(huán)連接處6例（30.0%）。成功靶點激動時間晚于冠狀靜脈竇內(nèi)最早激動標測點6～24 ms，平均（15.6±2.2）ms。起搏標測均不滿意;消融失敗2例（10.0%），其中心大靜脈遠端消融成功1例（5.0%），經(jīng)多種途徑仍消融失敗1例（5.0%）。

B組10例患者中，在經(jīng)標測室性早搏最早激動點位置方面，右心室流出道2例（經(jīng)雙極放電成功1例，失敗1例），主動脈左冠竇1例（消融成功），左右冠竇之間1例（消融成功），主動脈瓣環(huán)-二尖瓣環(huán)連接處3例（均消融成功），主動脈瓣下心內(nèi)膜面3例（消融成功2例，消融失敗1例）。兩組患者的消融成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后隨訪結果比較

兩組30例患者中，消融成功27例，消融失敗3例，消融成功率為90.0%。穿刺部位血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。復發(fā)2例，復發(fā)率為6.7%。其中A組和B組患者的消融成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

早搏定義正常心臟的跳動是規(guī)則的，各次心跳間隔時間基本相等，如果出現(xiàn)突然提前的心跳，在醫(yī)學上稱為過早搏動（早搏），搭脈搏時可出現(xiàn)早跳或“漏跳”。早搏是因為心臟內(nèi)某一部分的興奮性過高而引起，若心房內(nèi)有一處興奮性過高而產(chǎn)生的早搏，便稱為房性早搏;如在房室結或心室內(nèi)有較高的興奮點引起的早搏，則稱為房室結性或室性早搏。按早搏發(fā)生的頻度，每分鐘在6次以上的，被稱為頻發(fā)性早搏，不足6次的為偶發(fā)性早搏。若早搏兩兩成雙地出現(xiàn)，則稱為二聯(lián)律;若三個三個一組出現(xiàn)，則稱為三聯(lián)律。病因早搏在正常人中十分常見如果用心電圖對正常人作24 h的連續(xù)觀察，可能記錄到早搏的人會達到70%～80%，早搏雖是心臟的不規(guī)則的跳動，但早搏并非皆由疾病造成。情緒緊張、激動、焦慮，過多地吸煙，大量地飲酒、喝濃茶皆可引起早搏。臨床表現(xiàn)多數(shù)人并無不適的癥狀，或僅僅感到心蕩一下，或1次跳得很重，或心臟扭動一下等感覺。頻繁的早搏，大多使人感到心悸、胸悶、疲乏等不適。在有較為嚴重的心臟病的基礎上發(fā)生頻繁的早搏，甚至有可能引起心絞痛或心力衰竭。

近年來，臨床對心臟解剖進行了更為深入的理解，不斷發(fā)展了電生理標測技術，進而日益深入認識了LVS部位起源的室性心律失常VAs[5-8]。但是，由于LVS區(qū)域和心外膜脂肪組織、冠狀動脈毗鄰，在冠狀動脈回旋支和前降支之間分布，消融導管通過常規(guī)的股動脈逆行途徑很難向靶點區(qū)域抵達并穩(wěn)定貼靠，因此通常情況下無法將理想的消融效果獲取過來，對該部位起源的VAs射頻消融依然是電生理醫(yī)生面臨的一項挑戰(zhàn)[9-12]。本研究結果表明，兩組患者的消融成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組30例患者中，消融成功27例，消融失敗3例，消融成功率為90.0%。穿刺部位血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。復發(fā)2例，復發(fā)率為6.7%。其中A組和B組患者的消融成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。心臟三維磁標系統(tǒng)CARTO3是由Cordis公司Bisense Webster研發(fā)的新一代電生理導航系統(tǒng)，能夠以較快的速度將心臟電解剖結構重建起來，促進室性心律失常消融治療效率的提升。對CART03多腔建模塊進行應用一方面能夠?qū)⑿膬?nèi)電信號記錄下來，另一方面還能夠?qū)⑾趯Ч茴^端的空間位置進行精確確定下來，將冠狀動脈口、室性心律失常最早起源部位、希氏束位置明確下來，將各腔和靶點間的距離清晰顯示出來，對導管方向、位置進行實時觀察，通過對有效放電部位進行標識，對無效放電進行有效避免。CARTO3指導下消融方法安全、有效，有望成為我國臨床治療心臟大血管室性心率失常患者的首要選擇[13-15]。

綜上所述，鄰近左心室穹頂部起源的特發(fā)性室性早搏的標測結果能夠?qū)⒂行б罁?jù)提供給臨床制定消融策略。

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（收稿日期：2021-01-07）