陳 姣 盧庭義

（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

1 病例介紹

患者男，71歲，因“前列腺增生、急性尿潴留”入我院。術(shù)前常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)偶發(fā)房性早搏，24h動(dòng)態(tài)心電圖示全天平均心率92bpm；夜間每小時(shí)平均心率84-99bpm；房性早搏13次；SDNN:59ms。圖1-6為動(dòng)態(tài)心電圖記錄第二天凌晨片段圖，圖7為動(dòng)態(tài)心電圖開(kāi)始記錄當(dāng)天白天片段圖。圖1中基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，R7后見(jiàn)提前的P’波落于T波升支未下傳，其前后竇性PP間期基本恒定，PR間期存在變化，PR1～PR7由360ms變至350ms，R6-R7間期大于R1-R2間期，PR8~PR9由200ms變至240ms，PR9~PR13恒定不變，均為240ms，R9-R10間期小于R8-R9間期（詳見(jiàn)梯形圖）；似不典型文氏現(xiàn)象。圖2為與圖1同一時(shí)段動(dòng)態(tài)心電圖片段，可見(jiàn)P’波形態(tài)與竇性P波不同，在II、V1、V5導(dǎo)聯(lián)直立。圖1-2中P’波未下傳現(xiàn)象全程動(dòng)態(tài)心電圖僅見(jiàn)一次。圖3-6為鄰近圖1前后片段圖，其中圖3-5位于圖1前一時(shí)段，圖6位于圖1后一時(shí)段，可見(jiàn)各片段圖中基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，PP間期基本恒定，而PR間期（詳見(jiàn)圖中標(biāo)注）呈“漸短-短暫恒定-漸長(zhǎng)”周期性變化，但始終無(wú)QRS波脫漏；這種現(xiàn)象在該患者夜間心電圖中反復(fù)出現(xiàn)。圖7基礎(chǔ)節(jié)律為竇性心律，PP間期基本恒定，PR間期恒定為190ms；圖7為白天動(dòng)態(tài)心電圖代表片段。

圖1動(dòng)態(tài)心電圖片段及梯形圖

圖2與圖1同一時(shí)段Ⅱ、Ⅴ1、Ⅴ5導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖3動(dòng)態(tài)心電圖片段及梯形圖

圖4動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖5動(dòng)態(tài)心電圖片段及梯形圖

圖6動(dòng)態(tài)心電圖片段及梯形圖

圖7動(dòng)態(tài)心電圖片段

動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性心律；偶發(fā)房性早搏，1次落于房室結(jié)不應(yīng)期未下傳；間歇性一度I型房室阻滯；心率變異性異常。

2 討論

心電圖主要特征：竇性頻率無(wú)明顯變化時(shí)，PR間期呈“漸短-短暫恒定-漸長(zhǎng)”周期性變化，無(wú)QRS波脫漏。僅見(jiàn)圖1中P’波落于T波升支未下傳使PR間期變化規(guī)律被打斷，形成似不典型文氏現(xiàn)象。單看圖1首先需考慮二度I型房室阻滯，但圖1前后鄰近片段圖始終無(wú)QRS波脫漏，可排除此診斷。PR間期間期變化考慮以下兩種可能。

第一種可能為房室結(jié)雙徑路或房室旁路。PR間期出現(xiàn)長(zhǎng)短交替改變，常因房室結(jié)雙徑路，有時(shí)亦可因房室旁路所致[1]。圖中QRS波前未見(jiàn)δ波，故房室旁路可能性小。而合并類文氏現(xiàn)象的房室結(jié)雙徑路表現(xiàn)有：（1）PR間期呈跳躍式（一次延長(zhǎng)量≥60ms）或成倍增長(zhǎng)；（2）長(zhǎng)間歇前1、2個(gè)激動(dòng)的PR間期增量最大且≥60ms；（3）心室脫漏后第1個(gè)心搏的PR間期有長(zhǎng)有短，且各自固定，互差≥60ms；（4）PR間期逐搏延長(zhǎng)，最后出現(xiàn)反復(fù)搏動(dòng)；（5）文氏周期中長(zhǎng)、短PR間期有各自的增長(zhǎng)規(guī)律[2]。本例心電圖似乎可能滿足第4條。圖1中P’波看似可能為房性反復(fù)搏動(dòng)。房性反復(fù)搏動(dòng)P-波多在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，偶爾P-波的極性與竇P相似，出現(xiàn)正向性逆行P-波[3]。且反復(fù)搏動(dòng)有短時(shí)間內(nèi)該現(xiàn)象可以重復(fù)或反復(fù)發(fā)生，傳導(dǎo)徑路相對(duì)穩(wěn)定，能被反復(fù)應(yīng)用的特征[4]。而圖1中P’波為直立且為偶發(fā)，故為房室結(jié)雙徑路所致反復(fù)搏動(dòng)可能性小。再者，P’波前幾次心搏PR間期非逐搏延長(zhǎng)而是有縮短趨勢(shì)，故與房室結(jié)雙徑路表現(xiàn)第4條表現(xiàn)不符。綜上，該圖為房室結(jié)雙徑路或房室旁路可能性很小。

第二種可能性就是一度I型房室阻滯。一度房室阻滯可分為三個(gè)亞型：一度I型房室阻滯心電圖表現(xiàn)為周而復(fù)始的出現(xiàn)PR間期逐漸延長(zhǎng)，但不出現(xiàn)房室傳導(dǎo)的脫漏現(xiàn)象；一度II型房室阻滯為PR間期固定延長(zhǎng)，為常見(jiàn)型；一度III型房室阻滯為PR間期不固定延長(zhǎng)[5]。本例心電圖PR間期變化規(guī)律與一度I型房室阻滯心電圖表現(xiàn)相符。其發(fā)生機(jī)制可能與迷走神經(jīng)張力變化有關(guān)，房室傳導(dǎo)延遲很可能發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)，因房室結(jié)內(nèi)的延遲是一度房室阻滯房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)最常見(jiàn)的原因，PR間期延長(zhǎng)＞40ms者，多為房室結(jié)內(nèi)一度房室阻滯[6]。而房室結(jié)的后緣膽堿能神經(jīng)尤為豐富，該處可能是心臟迷走神經(jīng)反射的起點(diǎn)[1]，故房室結(jié)受迷走神經(jīng)張力變化影響大。圖中PR間期延長(zhǎng)均發(fā)生在夜間，夜間為迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)的時(shí)段。

患者夜間竇性頻率無(wú)明顯變化，且較白天無(wú)明顯減慢，與夜間迷走神經(jīng)張力增高似乎存在矛盾。原因可能為竇房結(jié)受交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)雙重支配，患者高齡致迷走神經(jīng)活性降低，使交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性的平衡協(xié)調(diào)被打破，從而導(dǎo)致心率變異性異常[1]。而房室結(jié)因主要受迷走神經(jīng)支配，故受夜間迷走神經(jīng)張力變化影響大。