鄒廣琛 張道良 劉旭

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科

標(biāo)測(cè)是導(dǎo)管消融治療心律失常技術(shù)的基礎(chǔ)。目前，三維電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床。電極數(shù)量更多、間距更小、組織貼靠性更好的多電極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和自動(dòng)采點(diǎn)軟件的發(fā)展使短時(shí)間內(nèi)在心內(nèi)膜或心外膜采集更多、更密、更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)點(diǎn)成為可能，高精密度標(biāo)測(cè)的概念逐漸形成。高精密度標(biāo)測(cè)也叫高分辨率標(biāo)測(cè)，指在對(duì)心律失常進(jìn)行標(biāo)測(cè)時(shí)單位面積取較多的點(diǎn)。通常認(rèn)為，整個(gè)心房或心室取點(diǎn)數(shù)在300個(gè)以上，即可稱為高精密度。實(shí)際上，因?yàn)槎嚯姌O標(biāo)測(cè)導(dǎo)管配合自動(dòng)采點(diǎn)軟件進(jìn)行標(biāo)測(cè)的高效性，取點(diǎn)數(shù)通?？蛇_(dá)數(shù)千或上萬(wàn)個(gè)[1]。也有人把取點(diǎn)數(shù)超過(guò)1 000個(gè)的標(biāo)測(cè)過(guò)程稱為超高精密度標(biāo)測(cè)。本文主要介紹高精密度標(biāo)測(cè)在臨床治療心律失常中的應(yīng)用。

1 高精密度標(biāo)測(cè)在心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融中的應(yīng)用

導(dǎo)管消融作為治療心房顫動(dòng)(房顫)的重要手段[2]，可幫助患者改善癥狀、提高生活質(zhì)量[3]。在合并心力衰竭的房顫患者中，導(dǎo)管消融可降低住院率和死亡率[4]。但目前的導(dǎo)管消融治療房顫效果尚不理想，有相當(dāng)一部分病人在多次導(dǎo)管消融手術(shù)后仍出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速[3]。高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)可減少房顫導(dǎo)管消融手術(shù)時(shí)間和曝光時(shí)間，有望降低復(fù)發(fā)率。

肺靜脈電隔離是導(dǎo)管消融治療房顫的基石，而高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)可以幫助術(shù)者更快、更好地完成肺靜脈電隔離。Segerson等[5]在肺靜脈隔離驗(yàn)證雙向阻滯后，對(duì)肺靜脈前庭的消融疤痕應(yīng)用64極IntellaMap OrionTM導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè)，尋找疤痕內(nèi)的隱藏低電位信號(hào)和電傳導(dǎo)，并進(jìn)行進(jìn)一步消融，顯著降低隨訪320 d的房顫復(fù)發(fā)率。

但對(duì)于房顫的導(dǎo)管消融，單純肺靜脈電隔離效果尚不理想[6]，肺靜脈外消融是房顫消融技術(shù)探索的熱點(diǎn)。其中，旋轉(zhuǎn)電活動(dòng)或“轉(zhuǎn)子”的消融是一個(gè)重要探索方向，而其標(biāo)測(cè)依賴于高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)。計(jì)算機(jī)模擬實(shí)驗(yàn)顯示，只有高分辨率標(biāo)測(cè)才能準(zhǔn)確地標(biāo)測(cè)出真正的“轉(zhuǎn)子”[7]。Narayan等[8]在部分中心采用64極網(wǎng)籃狀ConstellationTM標(biāo)測(cè)導(dǎo)管結(jié)合數(shù)據(jù)處理軟件，對(duì)旋轉(zhuǎn)電活動(dòng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，并對(duì)位置相對(duì)穩(wěn)定的“轉(zhuǎn)子”進(jìn)行消融，顯著提高了房顫導(dǎo)管消融的成功率。但其他中心對(duì)這一方法的重復(fù)結(jié)果不一[9-10]，故這一技術(shù)尚未被廣泛接受。高精密度標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的應(yīng)用也帶來(lái)了從腔內(nèi)心電圖入手的另外一種思路，Alcaine等[11]應(yīng)用20極海星狀PentaRayTM標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，標(biāo)測(cè)出腔內(nèi)心電圖空間-時(shí)間離散度較高的區(qū)域并對(duì)其進(jìn)行消融而不隔離肺靜脈，取得了很好的效果。這一時(shí)空離散度標(biāo)測(cè)方法因PentaRayTM導(dǎo)管在國(guó)內(nèi)的廣泛使用以及不需專利心電圖解讀軟件，我中心已經(jīng)開始使用。但與Seitz等不同，我們?nèi)匀贿M(jìn)行了肺靜脈電隔離。目前，我中心已經(jīng)對(duì)200余例陣發(fā)性房顫患者在肺靜脈電隔離后應(yīng)用離散度標(biāo)測(cè)消融，目前仍在隨訪過(guò)程中。對(duì)于已隨訪的87例患者與同期單純進(jìn)行肺靜脈隔離的85例患者對(duì)比分析，隨訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率有降低趨勢(shì)(離散度組35.6%，常規(guī)組41.2%，P=0.455)(圖1)。

圖1 我院離散度標(biāo)測(cè)指導(dǎo)房顫消融的流程圖

基于心房纖維化的基質(zhì)改良消融是提高房顫導(dǎo)管消融成功率的另一個(gè)探索方向。臨床上心房測(cè)量纖維化的方法一般有磁共振和低電壓區(qū)域標(biāo)測(cè)兩種方法[12]。導(dǎo)管消融術(shù)前，基于磁共振的心房纖維化程度的測(cè)量可幫助預(yù)測(cè)射頻消融的預(yù)后[13]，但使用磁共振測(cè)量心房纖維化的方法對(duì)磁共振操作人員要求較高、且需用專利軟件，而以低電壓區(qū)域標(biāo)測(cè)代替磁共振測(cè)量心房纖維化同樣可以預(yù)測(cè)射頻消融患者預(yù)后[14]。一些觀察性研究和一個(gè)小規(guī)模單中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用高精密度低電壓區(qū)域標(biāo)測(cè)出心房瘢痕后再對(duì)其進(jìn)行瘢痕均質(zhì)化可提高射頻消融成功率，但尚需大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。傳統(tǒng)消融策略對(duì)照基于心臟磁共振瘢痕測(cè)量的瘢痕均質(zhì)化消融策略的DECAAF Ⅱ臨床實(shí)驗(yàn)(NCT02529319)正在進(jìn)行，如果基于磁共振瘢痕測(cè)量的瘢痕均質(zhì)化確實(shí)能提高房顫導(dǎo)管消融的成功率，這也將為高精密度低電壓區(qū)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)房顫消融提供理論依據(jù)。目前，低電壓區(qū)域標(biāo)測(cè)尚存在一些問(wèn)題，比如對(duì)低電壓的具體電壓閾值的定義、標(biāo)測(cè)中導(dǎo)管貼靠對(duì)電壓的影響等。

2 高精密度標(biāo)測(cè)在心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融中的應(yīng)用

在心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速中，高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)也逐漸投入使用，并加深了我們對(duì)房撲和房速維持所需基質(zhì)的認(rèn)識(shí)。Pathik等[15]使用IntellaMap OrionTM導(dǎo)管對(duì)右房大折返心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)部分患者緩慢傳導(dǎo)線更多位于腔靜脈竇區(qū)從上腔靜脈到下腔靜脈的連線處，而非界嵴處，而且在70%的三尖瓣峽部依賴的大折返心動(dòng)過(guò)速中，卵圓窩周圍有慢傳導(dǎo)區(qū)。其他優(yōu)勢(shì)包括更好地明確瘢痕情況、更精確地找到峽部的位置、更快地驗(yàn)證消融線等[16]。

3 高精密度標(biāo)測(cè)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融中的應(yīng)用

在房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速中，高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)可以更精確地標(biāo)測(cè)出慢徑的位置，指導(dǎo)導(dǎo)管消融[17]。這能進(jìn)一步提高消融成功率，降低房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 高精密度標(biāo)測(cè)在室性心律失常導(dǎo)管消融中的應(yīng)用

導(dǎo)管消融是室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速的一種安全有效的治療方法。高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)測(cè)，并因其自動(dòng)化程度高，可提高標(biāo)測(cè)效率，減少手術(shù)時(shí)間[18]。PentaRayTM標(biāo)測(cè)導(dǎo)管可安全地應(yīng)用于室性心律失常的心外膜標(biāo)測(cè)[19]。對(duì)于特殊部位如左心室乳頭肌起源的室性期前收縮，高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)因其更高的空間分辨率，可幫助確定起源部位[20]。

在對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的瘢痕相關(guān)室性心動(dòng)過(guò)速患者進(jìn)行導(dǎo)管消融時(shí)，往往需要在竇性心律下進(jìn)行基質(zhì)改良，而高精密度標(biāo)測(cè)可以幫助術(shù)者更快、更精確地標(biāo)測(cè)出瘢痕區(qū)的位置和瘢痕區(qū)內(nèi)的晚期電位和局部異常心室電活動(dòng)[21]、傳導(dǎo)通道[22]等，更好地指導(dǎo)基質(zhì)改良。Cano等[23]對(duì)85例瘢痕相關(guān)室速進(jìn)行導(dǎo)管消融發(fā)現(xiàn)，使用高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)可以顯著降低標(biāo)測(cè)和手術(shù)時(shí)間，而短期和1年復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差別。

對(duì)于引起惡性室性心律失常的Brugada綜合征，也有使用高精密度標(biāo)測(cè)進(jìn)行導(dǎo)管消融嘗試的案例報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，Brugada綜合征患者心內(nèi)膜存在低電壓區(qū)，提示Brudaga綜合征可能并非單純的離子通道病[24]。

而在誘發(fā)出室性心動(dòng)過(guò)速后，高精密度標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以快速準(zhǔn)確地標(biāo)測(cè)出峽部的位置，指導(dǎo)消融點(diǎn)的選擇，而拖帶標(biāo)測(cè)則可能高估峽部的真正大小[25]。高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)因其自動(dòng)化程度高、取點(diǎn)效率高，有望減少誘發(fā)后患者處于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的時(shí)間，提高消融安全性。

5 小結(jié)

高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于房顫、房性心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常等的導(dǎo)管消融治療，因其自動(dòng)化程度高，提高了標(biāo)測(cè)的效率。高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)還給心律失常發(fā)病機(jī)制的在體研究提供了強(qiáng)大的工具。隨著我們對(duì)心律失常發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步了解和對(duì)高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)的進(jìn)一步熟悉，高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)有望幫助我們攻克房顫肺靜脈外消融術(shù)式等困擾了電生理醫(yī)生多年的難題。

但是，高精密度標(biāo)測(cè)因其采集的數(shù)據(jù)量大，故依賴自動(dòng)采點(diǎn)，無(wú)法手動(dòng)校正。而目前的臨床試驗(yàn)結(jié)果以單中心、觀察性為主。對(duì)于各種心律失常的導(dǎo)管消融治療，高精密度標(biāo)測(cè)技術(shù)是否能確切提高治療成功率還有待更多臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

利益沖突：無(wú)