陳上保 李偉民 吳樹輝

【摘要】 目的：探討碩通組合鏡在上尿道結(jié)石中的應(yīng)用價值。方法：選取2018年3月-2020年3月筆者所在醫(yī)院92例上尿路結(jié)石患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組采用碩通組合鏡，對照組采用PCNL或URL。觀察兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間、治療總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用碩通組合鏡治療上尿道結(jié)石安全可行，治療效果更佳，清石更徹底，手術(shù)更快捷，出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低。有望成為以往需行PCNL治療的腎結(jié)石為2～3 cm患者的首選方法，是泌尿道腔內(nèi)碎石的一次重要創(chuàng)新。

【關(guān)鍵詞】 碩通組合鏡 上尿路結(jié)石 應(yīng)用價值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.056 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）22-0-03

[Abstract] Objective： To explore the application value of Shuotong combination mirror in the treatment of upper urinary calculi. Method： Ninety-two patients with upper urinary calculi in our hospital from March 2018 to March 2020 were selected as the study subjects， and randomly divided into the observation group and the control group， with 46 cases in each group. The observation group was treated with Shuotong combination mirror， while the control group was treated with PCNL or URL. The operation time， amount of bleeding， hospital stay， total effective rate of treatment and incidence of complications were observed between the two groups. Result： The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those of the control group， and the amount of bleeding was less than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The Shuotong combination mirror is safe and feasible in the treatment of upper urethral calculi， with better therapeutic effect， more thorough calculi clearing， faster operation， less bleeding and lower complication rate. It is expected to become the preferred method for patients with 2 to 3 cm renal calculi requiring PCNL treatment in the past， and is an important innovation of lithotripsy in urinary tract.

[Key words] Shuotong combination mirror Upper urinary calculi Application value

First-authors address： Xinxing County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinxing 527400， China

目前，治療上尿路結(jié)石的主要方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）和輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）。PCNL已成為治療直徑>2.5 cm的腎及輸尿管近端結(jié)石的首選方法，是臨床治療上尿路結(jié)石的一種有效方法，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。本研究旨在探討碩通組合鏡治療上尿路結(jié)石的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2020年3月筆者所在醫(yī)院92例上尿路結(jié)石患者為研究對象。納入標準：（1）術(shù)前予IVP、CT檢查確診為上尿路結(jié)石，單個結(jié)石最大直徑≤3.0 cm;（2）泌尿系統(tǒng)無畸形，輸尿管無狹窄;（3）凝血功能無異常;（4）泌尿系統(tǒng)無感染或經(jīng)抗感染治療糾正;（5）心肺功能無明顯異常。排除標準：（1）中重度腎積水;（2）全身性感染嚴重。隨機分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組男25例，女21例;年齡21～70歲，平均（46.2±2.6）歲;病程1～22個月，平均（11.0±1.6）個月;腎結(jié)石25例，輸尿管結(jié)石16例，腎輸尿管結(jié)石5例;鑄型腎結(jié)石8例，腎多發(fā)結(jié)石6例，腎單發(fā)結(jié)石11例;完全無腎積水32例，并發(fā)輕度腎積水14例;尿常規(guī)WBC（-～++）/HP;總腎功能正常。對照組男28例，女18例;年齡24～68歲，平均（46.4±2.2）歲;病程3～18個月，平均（12.0±1.2）個月;腎結(jié)石20例，輸尿管結(jié)石15例，腎輸尿管結(jié)石11例;鑄型腎結(jié)石6例，腎多發(fā)性結(jié)石6例，腎單發(fā)結(jié)石8例;完全無腎積水28例，并發(fā)輕度腎積水18例;尿常規(guī)WBC（-～+）/HP;總腎功能正常。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械及設(shè)備 （1）碩通組合鏡（PT-P）：標準鏡（7.5/9.8F）、碎石鏡（4.0/6.0F）、灌注吸引泵（ST-APM）、硬性輸尿管通道鞘（11.5/12.5F）;（2）狼牌輸尿管腎鏡（8.5/12.0F）;（3）奧林巴斯輸尿管軟鏡（URF-VOPD）;（4）PowerSuite牌鈥激光系統(tǒng)（60 W）;（5）APL腔內(nèi)氣壓碎石機。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組采用碩通組合鏡。輔助患者取截石位，頭低腳高，向健側(cè)傾斜，將標準鏡與鏡鞘扣緊鎖定，經(jīng)尿道沿患側(cè)輸尿管口上鏡至腎盂或輸尿管結(jié)石部位后，將標準鏡從通道鞘解鎖撥出。將固定器鎖定在鏡鞘遠端，連接好負壓泵，完成硬通道和負壓吸引系統(tǒng)的建立。將碎石鏡連接灌注管道，經(jīng)固定器插孔置入鏡鞘，直視下尋找目標結(jié)石。將鈥激光光纖從碎石鏡操作孔插入，調(diào)節(jié)好鈥激光能量，直視下碎石清石。對于輸尿管結(jié)石患者，將鏡鞘緊密貼近結(jié)石，從結(jié)石的中央開始碎石，將結(jié)石完全擊穿，此時可因保持負壓吸引而將結(jié)石以上的輸尿管腔吸負變扁，避免結(jié)石逃逸到腎內(nèi)而影響碎石。清除邊緣部分的結(jié)石。對于腎結(jié)石患者，需判斷有效視野范圍，調(diào)節(jié)負壓以控制腎盂充盈度，先處理視野內(nèi)結(jié)石，方法是從結(jié)石邊緣開始用“蠶食”的方法粉碎結(jié)石。對有效視野范圍外結(jié)石，可通過臺下人員拍打腎區(qū)或腹部使結(jié)石移動至視野內(nèi)，必要時更換軟鏡進行碎石。碎石完畢，以軟鏡觀察各個腎盞，避免結(jié)石遺漏。術(shù)畢留置雙J管及導(dǎo)尿管。對照組采用PCNL或URL。對于腎結(jié)石患者，常規(guī)行PCNL，輔助患者取截石位，經(jīng)輸尿管鏡逆行放置F5或F6輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水以建立人工腎積水，留置18Fr雙腔尿管并固定好輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，采用B超定位。選擇第12肋下或第11肋間、腋中線與肩胛下線間的區(qū)域，在B超引導(dǎo)下穿刺，建立工作通道。將腎鏡沿PeelGaway鞘置入目標腎盞，以氣壓彈道碎石。對于輸尿管結(jié)石患者，常規(guī)行URL碎石取石術(shù)，經(jīng)患側(cè)輸尿管口上鏡至結(jié)石部位，以鈥激光碎石后取出結(jié)石。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組手術(shù)時間、出血量、住院時間、臨床效果及并發(fā)癥情況。臨床效果評價標準：顯效，術(shù)后復(fù)查尿路平片提示結(jié)石無殘留;有效，術(shù)后復(fù)查尿路平片提示少量結(jié)石殘留;無效，術(shù)后復(fù)查尿路平片提示大量結(jié)石殘留?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標對比

觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療效果對比

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

觀察組無殘留腎周血腫、胸膜損傷、腹腔臟器損傷、大出血、膿毒癥、嚴重血尿情況，術(shù)后體溫>38 ℃ 1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%（1/46）。對照組殘留腎周血腫1例，胸膜損傷1例，嚴重血尿1例，術(shù)后體溫>38 ℃ 6例，無腹腔臟器損傷、大出血、膿毒癥情況，并發(fā)癥發(fā)生率為19.6%（9/46）。對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.18，P<0.05）。

3 討論

上尿路結(jié)石發(fā)生率高，對腎功能影響大，嚴重時可致命。目前，PCNL已作為治療腎結(jié)石的主要方法。但是，采用PCNL治療的殘石率較高，出血量較多，易損傷胸膜等周圍臟器組織，且手術(shù)風(fēng)險較大，學(xué)習(xí)曲線較長，初學(xué)者極易因處置不當而造成大出血等情況，嚴重危及患者生命安全。URL常用于輸尿管結(jié)石治療中，但易致結(jié)石漂移、逃逸。李保安等[2-4]研究將NTrap阻石網(wǎng)籃、封堵器等輔助工具應(yīng)用于URL中，結(jié)果顯示，碎石率與清石率均得到有效提高，且殘石率顯著降低。但是，阻石網(wǎng)籃等均為一次性使用材料，價格相對較高。此外，若URL術(shù)中水壓變化較大，可能引發(fā)腎臟出血、腎破裂等嚴重并發(fā)癥[5-7]。在單獨使用軟鏡進行URL手術(shù)時應(yīng)注意，采用軟鏡清除腎結(jié)石時應(yīng)避免灌注壓過高導(dǎo)致腎內(nèi)小動脈血流停滯，防止引起凝血障礙而造成腎臟缺血[8]。腎臟缺血易引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，增強自由基表達，使機體氧化-抗氧化系統(tǒng)失調(diào)，造成組織創(chuàng)傷[9-11]。而碩通組合鏡可克服上述各種缺點。采用碩通組合鏡治療上尿路結(jié)石，可在直視下建立通道，操作簡單安全，學(xué)習(xí)曲線較短。鏡鞘的外鏡12.5Fr相對較細，容易成功建立操作通道。本研究觀察組均順利置入硬鏡鞘，可保障后續(xù)碎石的實施。因有連續(xù)的循環(huán)灌注且視野清晰，能夠避免碎石操作對周圍組織的誤傷。由于灌注通道小、吸引通道大且具有負壓吸引功能，因而可使腎盂呈低壓安全狀態(tài)，能夠防止水中毒和尿源性感染。發(fā)熱或膿毒癥是經(jīng)自然腔道手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥[12]。而碩通組合鏡采用可控負壓吸引器，術(shù)中可由術(shù)者主動控制吸引力的大小，最大程度降低腎盂內(nèi)壓力，因而能夠有效避免嚴重膿毒癥[13]。連續(xù)的吸引和循環(huán)出水可減少由激光碎石產(chǎn)生的熱損傷，而負壓吸引有利于固定結(jié)石并進行碎石，且碎石后可立即通過負壓吸出體外，但對于較大的結(jié)石，需通過退鏡至固定器再吸出體外，達到及時清石的效果。碎石和清石同步進行，能夠節(jié)省手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。硬鏡和軟鏡交互使用可克服硬鏡的視野盲區(qū)。唐炎權(quán)等[14-15]研究結(jié)果顯示，采用碩通鏡治療大體積輸尿管上段結(jié)石和>2 cm的腎中上盞結(jié)石，結(jié)石清除率和清石效率均得到提高。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組。筆者結(jié)合多年臨床實踐認為，采用碩通鏡處理輸尿管下段、上段、腎盂、上盞、中盞結(jié)石的效果均較明顯。但需注意，當出現(xiàn)輸尿管狹窄、畸形、息肉壓迫等原因致鏡鞘置入困難、通道建立失敗時不能強行進行操作，避免發(fā)生輸尿管穿孔、假道甚至斷裂等嚴重并發(fā)癥。較大結(jié)石不宜使用碩通組合鏡，一般適用于2～3 cm的結(jié)石。

綜上所述，碩通組合鏡治療上尿路結(jié)石安全可行，臨床效果更佳，清石更徹底，手術(shù)更快捷，出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，應(yīng)用價值較高，值得推廣。

參考文獻

[1]林海利，鄭周達，劉宏杰，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目標腎盞的選擇原則[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：699-700，704.

[2]李保安，何長海，趙琪，等.NTrap阻石網(wǎng)籃與封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2018，23（1）：30-33.

[3]崔書錦，劉峰，宋波，等.攔截網(wǎng)籃在輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2016，20（4）：298-300.

[4]秦建文.封堵取石導(dǎo)管聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療中上段輸尿管結(jié)石的效果探討[J].當代醫(yī)藥論叢，2018，16（6）：142-143.

[5]王云山.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)常見并發(fā)癥原因及策略[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2017，2（2）：70-72.

[6]龍清志，李翔，賀大林，等.輸尿管鏡碎石術(shù)治療腎和輸尿管結(jié)石2 150例的并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志2016，21（8）：606-609.

[7]莫寧華.經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石取石術(shù)近期并發(fā)癥的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（33）：31-33.

[8]鐘瑞倫，楊國勝，邱曉拂，等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療小于2 cm腎結(jié)石對機體應(yīng)激反應(yīng)的探討[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（9）：906-909.

[9]向芹，劉躍光，李文科，等.輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡在腎結(jié)石患者中的應(yīng)用及對腎功能凝血功能及氧化應(yīng)激產(chǎn)物的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（9）：1522-1527.

[10]李彩珍.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的應(yīng)用觀察及臨床護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（22）：96-99.

[11]吳曉翔，鄭少培，周淑楨，等.彩色多普勒超聲在孤立腎腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后血流動力學(xué)觀察中的價值[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（25）：105-108.

[12]鐘文，賴賀，趙志健，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的風(fēng)險因素評估[J].臨床泌尿外科雜志，2016，31（3）：243-246.

[13]王樹聲，翁湘濤，周均洪，等.碩通鏡治療上道路結(jié)石的有效性與安全性[J].中華泌尿外科雜志，2017，38（9）：674.

[14]唐炎權(quán)，周均洪.經(jīng)輸尿管硬通道下硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療大體積輸尿管上段結(jié)石[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（7）：1048-1050.

[15]甘澍，鄒乾明，傅永盛，等.負壓組合輸尿管鏡治療最大徑>20 mm腎結(jié)石的有效性與安全性[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（15）：2268-2269.

（收稿日期：2020-05-06） （本文編輯：李盈）