孫舒君，劉元昉，葉雅靜

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科，上海200025

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是臨床較為常用的中心靜脈導(dǎo)管留置方式之一，在長期輸注、血管強(qiáng)刺激性藥物輸注中有十分重要的作用[1]。PICC廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的化療中，能輸注任何性質(zhì)的藥物，具有安全、操作簡單、減少血管穿刺、減輕疼痛等優(yōu)勢，可更好保護(hù)外周靜脈[2]。PICC在留置過程中的創(chuàng)傷越大，患者機(jī)體條件越差，其發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)越高，影響治療效果[3]。PICC是急性淋巴細(xì)胞白血病化療輔助工具，保障了化療效果，PICC操作具有創(chuàng)傷性，常因?yàn)楦鞣N原因?qū)е虏l(fā)癥，如出血、血栓、靜脈炎等，嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗[4]。導(dǎo)管相關(guān)性感染是PICC置管后發(fā)生率較高的并發(fā)證，因此了解其相關(guān)因素，采取預(yù)防措施，對預(yù)防、控制PICC相關(guān)性感染非常重要[5]。本文探討了PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素及預(yù)防對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為急性淋巴細(xì)胞白血?。虎谂R床資料完整；③均在本院接受化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常；②治療依從性較差；③在置管前發(fā)生感染；④嚴(yán)重心肝腎臟器功能不全。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者，男65例，女55例；年齡18～72歲，平均年齡為（53.6±4.7）歲。

1.2 化療和調(diào)查方法

所有患者均接受多藥聯(lián)合化療，誘導(dǎo)化療方案應(yīng)用長春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+門冬酰胺酶+強(qiáng)的松（VDCLP方案）聯(lián)合化療，具體用藥標(biāo)準(zhǔn)：第1、8、15、22天，長春新堿1.5 mg/m2；第1～3、15～17天，柔紅霉素45 mg/m2；第1、15天，環(huán)磷酰胺 600 mg/m2；第19～28天，門冬酰胺酶6000 U/m2；第1～28天，強(qiáng)的松40 mg/m2。28天為1個(gè)療程，治療5個(gè)療程。

整理、分析所有患者病歷資料，如性別、年齡、化療次數(shù)、穿刺部位、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間、糖尿病、免疫功能等，分析PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，并制訂預(yù)防措施。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷參考《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011年版本》[6]：①置管期間發(fā)生感染，拔管后體溫恢復(fù)正常或降低；②導(dǎo)管置管處溫度升高、皮膚疼痛、紅腫、局部壓痛、分泌物增加、導(dǎo)管外分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性、伴有發(fā)熱或不發(fā)熱；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，伴有發(fā)熱，血、導(dǎo)管標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陽性。導(dǎo)管相關(guān)性感染分為局部感染和全身感染，其中局部感染主要臨床表現(xiàn)為穿刺部位疼痛，伴有發(fā)熱、紅腫和滲血，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性；全身感染主要臨床表現(xiàn)為全身發(fā)熱，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。導(dǎo)管相關(guān)性感染的常見臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、置管部位紅腫、寒戰(zhàn)、膿液滲出等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響因素采用Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

120例急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者中男65例，女55例；年齡18～72歲，平均年齡為（53.6±4.7）歲，≥65歲16例，＜65歲104例；化療次數(shù)：≥11次15例，＜11歲105例；穿刺部位：頭靜脈37例，貴要靜脈42例，肘正中靜脈41例；置管時(shí)間：≥11 h 25例，＜11 h 95例；免疫功能：低下85例，正常35例；有糖尿病44例，無糖尿病76例。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌分布

120例急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者中，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染17例，感染率為14.17%（17/120）。共檢出17株病原菌，其中革蘭氏陰性菌占比58.82%（10/17），包括大腸埃希菌4株（23.53%）、銅綠假單胞菌4株（23.53%）、肺炎克雷伯菌1株（5.88%）、鮑氏不動(dòng)桿菌1株（5.88%）；革蘭氏陽性菌占比41.18%（7/17），包括表皮葡萄球菌5株（29.41%）、金黃色葡萄球菌2株（11.76%）。

2.3 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素的單因素分析

不同性別、穿刺部位急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、化療次數(shù)、置管時(shí)間、免疫功能情況、糖尿病情況急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.4 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素的Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、化療次數(shù)、置管時(shí)間、免疫功能情況、糖尿病情況作為自變量，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染情況作為因變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、化療次數(shù)≥11次、置管時(shí)間≥11 h、免疫功能低下、有糖尿病史是急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

3 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病是臨床常見的血液疾病之一，主要臨床癥狀包括貧血、感染、出血、白血病細(xì)胞浸潤等，其中感染和出血是導(dǎo)致患者病死的主要原因[7-8]。目前，臨床采用化療、支持治療等綜合治療方法治療急性淋巴細(xì)胞白血病，治療效果較好，但化療藥物和免疫抑制劑在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會使正常細(xì)胞受損，因此，免疫能力較差的患者，容易發(fā)生感染[9]。近年來，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率逐年上升[10]，急性淋巴細(xì)胞白血病與其他實(shí)體腫瘤不同，其PICC置管后感染發(fā)生率明顯高于實(shí)體腫瘤，明顯增加臨床治療難度，加重患者病情，導(dǎo)致患者遷延不愈，給患者帶來極大的生理和心理痛苦，因此，了解急性淋巴細(xì)胞白血病患者發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，對預(yù)防、控制感染十分重要[11-12]。

表1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素的單因素分析（n=120）

表2 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素的Logistic回歸分析

PICC是一種新型置管技術(shù)，與其他置管方法相比，有安全可靠、操作簡便等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，但并發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性感染問題也較為棘手[13]。近年來，因?yàn)閺V譜抗菌藥物使用不合理，急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的病原菌分布也有較大變化，與其他腫瘤患者相比，急性淋巴細(xì)胞白血病患者多接受廣譜類抗菌藥物治療，導(dǎo)致感染的病原菌較為復(fù)雜[14-15]?；煂毙粤馨图?xì)胞白血病患者的創(chuàng)傷較大，部分患者機(jī)體免疫能力較差，PICC是一種有創(chuàng)性置管技術(shù)，可破壞皮膚屏障，導(dǎo)致微生物侵入，導(dǎo)管與患者大血管、心臟相通，部分病菌入侵，從而引發(fā)導(dǎo)管感染[16-17]。林海玉等[18]臨床應(yīng)該對PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素加強(qiáng)預(yù)防控制，從而減少PICC導(dǎo)管感染發(fā)生。預(yù)防措施主要包括以下三個(gè)方面：①年齡較大的患者，常合并糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，應(yīng)該對這些基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行對癥治療，從而控制病情，改善患者機(jī)體功能，提高免疫力；②應(yīng)該嚴(yán)格按照無菌手術(shù)操作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念；③對護(hù)士穿刺技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)，從而提高穿刺成功率，減少因穿刺經(jīng)驗(yàn)不足而造成的相關(guān)感染；④加強(qiáng)對患者及家屬健康宣教，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔等[19-20]。

本研究顯示，120例患者中PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染17例，感染率為14.17%，共檢出17株病原菌，其中革蘭氏陰性菌占比58.82%，主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，革蘭氏陽性菌占比41.18%，主要包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。這可能是原因?yàn)镻ICC置管時(shí)間較長，外部病原菌經(jīng)皮膚和導(dǎo)管接觸，侵入血液，穿刺部位皮膚消毒不徹底，將細(xì)菌帶入血液中，從而引發(fā)感染。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、化療次數(shù)、置管時(shí)間、免疫功能情況、糖尿病情況急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲、化療次數(shù)≥11次、置管時(shí)間≥11 h、免疫功能低下、有糖尿病史是急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。這可能是因?yàn)榛颊吣挲g越大，免疫功能越低下，抵抗力越差，化療會增加患者創(chuàng)傷，長期化療患者免疫力降低，容易引發(fā)感染，其置管時(shí)間越長，病原菌經(jīng)導(dǎo)管侵入血液的幾率就越大，合并糖尿病的患者，其免疫力和抵抗力均更低，易引發(fā)感染。

綜上所述，年齡≥65歲、化療次數(shù)≥11次、置管時(shí)間≥11 h、免疫功能低下、有糖尿病史是急性淋巴細(xì)胞白血病化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床治療應(yīng)該選擇合適的化療方案，縮短置管時(shí)間，針對危險(xiǎn)因素積極采取預(yù)防措施，從而減少PICC導(dǎo)管感染發(fā)生。