張岳利，王玉紅，孫春玲，孫曉林，朱 麗

首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院，北京 101500

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈和頭靜脈)置入中心靜脈導管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處的置管術[1]。PICC導管體內(nèi)頭端打結導致置管失敗，如果強行拔管，有斷管進而危及患者生命的可能。2019年5月，首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院發(fā)生1例PICC導管體內(nèi)頭端打結，導致置管失敗的病例，醫(yī)護團隊于手術室行血管切開PICC取出術，術后患者情況穩(wěn)定，4 d后經(jīng)左側貴要靜脈置入PICC導管1根，位置良好，經(jīng)6 d觀察后出院?，F(xiàn)將PICC導管體內(nèi)頭端打結的原因分析及護理策略報道如下。

1 臨床資料

患者，男，67歲，因“直腸惡性腫瘤(pT4a N0M0ⅡB期)”術后化療，放置右側貴要靜脈PICC導管1根(型號：4Fr)。置管長度的外測量方法：操作者采用傳統(tǒng)的體表測量法[2]，即穿刺一側的手臂與軀體在同一個平面呈90°，測量自預穿刺點至右側胸鎖關節(jié)再向下至第3、4肋間的長度，得出患者置管長度為40 cm，置管前臂圍為27 cm，修剪PICC導管至預測長度。置管過程：常規(guī)消毒，最大無菌化，2%利多卡因局部麻醉右側預穿刺點附近皮膚及皮下組織，穿刺針穿刺順利，一針進血管，導絲、導入鞘均送入順利，血管內(nèi)無阻礙，導管送入約32 cm時，前端稍有阻力，回血未抽出，調(diào)整患者手臂與身體位置，用超聲探頭按壓患者頸內(nèi)靜脈，再次送管，導管送入順利，回血通暢，拔出并撕裂導入鞘，再次將導管送入預定刻度，導管外露刻度為0 cm。采用超聲探頭檢查患者同側及對側頸內(nèi)靜脈，均無導管影像，檢查患者同側鎖骨下靜脈，發(fā)現(xiàn)導管影像，檢查患者對側鎖骨下靜脈無導管影像(支撐導絲暫未拔除)；行床旁胸部X線攝片檢查提示導管頭端局部打折，類似數(shù)字“6”，位于右側鎖骨下靜脈。消毒導管尾端，將導管緩慢撤出12 cm，擬將導管向上腔靜脈方向緩慢推送，此時發(fā)現(xiàn)推送導管有阻力，向外拔管亦有阻力。經(jīng)胸部CT檢查證實，導管頭端已打結，位于右側腋靜脈。告知家屬情況后，將患者送往介入導管室，擬在局部透視下拔出導管。經(jīng)反復嘗試后，仍無法拔出導管，導管頭端位于右側肘上貴要靜脈。與家屬商議并簽署知情同意書后，在手術室行血管切開PICC取出術。常規(guī)消毒、鋪巾于右側PICC穿刺處，橫行切開長2 cm皮膚及皮下組織，直至顯露PICC置入貴要靜脈處，縱行切開血管壁2 mm，拔出PICC導管，壓迫靜脈止血，查無活動性出血后，分層縫合手術切口，無菌敷料包扎，手術結束。拔出后的PICC導管可見頭端打結，打結處距導管頭端3 cm。術后患者情況穩(wěn)定，無不適主訴，4 d后經(jīng)左側貴要靜脈置入PICC導管1根，位置良好。經(jīng)6 d觀察,患者無不適主訴，無出血、導管堵塞等并發(fā)癥，順利出院。

2 PICC導管體內(nèi)頭端打結原因分析

PICC導管頭端在體內(nèi)的理想位置是位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處。臨床上，常用胸部X線攝片定位PICC導管頭端在上腔靜脈的位置(平第6～7胸椎)作為導管到位的金標準[1,3]。目前，盡管在置管過程中有腔內(nèi)心電定位技術、改良微泡實驗等技術用于PICC導管頭端的定位[4-6]，但由于設備、操作人員技術水平及經(jīng)驗等原因，尚未在基層醫(yī)院廣泛開展。本例患者在超聲輔助下進行血管穿刺成功后，采用盲送的方法將導管緩慢置入到預定長度。分析原因，認為本例患者PICC導管體內(nèi)頭端打結的過程可分為三個階段。第一個階段，PICC導管在體內(nèi)頭端“成袢”階段，這是導管打結的基礎和前提。盡管導管在置入靜脈血管過程中有金屬導絲在管內(nèi)作為支撐，但導管在遇血后會變得更軟、更滑，置管經(jīng)驗較豐富的操作者能夠感受導管在靜脈內(nèi)走行時細微的阻力變化，及時調(diào)整送管的力度及方向，避免導管異位的發(fā)生。操作者在本例患者送管過程中，起初未感受到有明顯阻力，直至將導管送入32 cm時遇到阻力，經(jīng)胸片證實導管遠端打折呈類似數(shù)字“6”，位于右側鎖骨下靜脈，此時PICC導管在體內(nèi)頭端已完成“成袢”。第二個階段，導管打成松垮的“活結”階段。分析可能有兩種不同方向的力參與其中，其一是沿導管軸向的回撤牽拉力(這是操作者試圖將導管回撤拉直，以便再次向上腔靜脈方向推送導管)，使導管頭端隨著導管回撤發(fā)生“轉(zhuǎn)向”，朝向?qū)Ч芤殉珊谩榜取钡姆较?；其二可能由于導管尾端重力作用或操作不慎，誤將導管沿軸向旋轉(zhuǎn)，從而使導管頭端“鉆入”第一個階段的“袢”內(nèi)，這樣，一個松垮的“活結”便初步形成。第三個階段，導管打成“死結”階段。由于操作者不清楚導管頭端已形成一個松垮的“活結”，繼續(xù)回撤牽拉導管，致使導管頭端逐漸打成一個“死結”，此時臨床表現(xiàn)為推送導管有阻力，向外拔管亦有阻力。

3 PICC導管體內(nèi)頭端打結的護理策略

首先，操作者應熟練掌握與導管置入通路相關的靜脈解剖結構，置入導管時動作盡量緩慢、輕柔，在導管置入過程中操作者注意感受導管在靜脈中走行是否順暢。遇有阻力時，避免粗暴置入或回撤導管，尤其是發(fā)生導管異位或在血管內(nèi)成袢時，在做好射線防護的情況下，盡可能在介入導管機或透視機下，全程多角度、可視化調(diào)整導管位置，以做到精確、可視操作。其次，調(diào)整導管時，應做到沿導管軸線平行、緩慢撤出導管，避免盲目、過度旋轉(zhuǎn)導管。如果發(fā)現(xiàn)導管頭端初步打成“活結”時，要保持冷靜，多角度觀察打結的方向，輕輕推送、反方向轉(zhuǎn)動導管，觀察是否能解開“活結”。一旦當導管在血管打成“死結” 時，切勿暴力向外牽拉導管，以免損傷血管或?qū)Ч軘嗔言谘軆?nèi)。因為一旦導管斷裂在血管內(nèi)，則有發(fā)生肺動脈栓塞，進而危及生命的可能[7]。此時，立即確定打結的位置，由血管外科醫(yī)生切開血管，取出打結的導管。綜上所述，為避免PICC導管發(fā)生體內(nèi)打結，操作者除要熟練掌握穿刺、送管技巧外，也要注意置管靜脈的選擇、置管的長度和置管時患者的體位。當發(fā)生導管異位和導管成袢時，盡量透視下多角度、可視化調(diào)整導管，確保置管安全。

4 小結

本例PICC導管體內(nèi)頭端打結可能由導管“成袢”階段、導管打成松垮的“活結”階段、導管打成“死結”階段3個階段組成?？偨Y經(jīng)驗，應盡可能多角度、可視化調(diào)整導管并沿導管軸線平行、緩慢撤出導管，避免旋轉(zhuǎn)導管；一旦形成打結，應立即確定打結的位置，切開血管，取出導管。