迪麗達爾·斯地克，才層，葉建蔚，胡爾西旦·尼牙孜

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，烏魯木齊830054

食管癌是現(xiàn)階段中國發(fā)生率較高的惡性腫瘤，具有預(yù)后差、病死率高的特點，80%以上的食管癌為鱗狀細胞癌，對放療具有較強的敏感性，很多患者就診時已處于中晚期，已不具備手術(shù)切除的條件，最終接受放化療聯(lián)合治療[1-2]。雖然食管癌患者于化療的基礎(chǔ)上接受常規(guī)放療能夠取得一定效果，但效果并不滿意；其中，局部未控制、再次復(fù)發(fā)和腫瘤細胞發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致食管癌患者死亡的重要原因，因此，尋找最佳的治療方案以提高對食管癌患者病情的控制率一直是各級醫(yī)療機構(gòu)研究的重點[3]。近年來，隨著放射技術(shù)的發(fā)展，三維適形放療技術(shù)的臨床應(yīng)用越來越多，而調(diào)強放療技術(shù)是對三維適形放療技術(shù)的進一步發(fā)展[4]。為了盡可能延長食管癌患者的生存期，本研究探討了120例食管癌患者采用5-氟尿嘧啶+順鉑方案聯(lián)合調(diào)強放療后的治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2017年8月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理檢查確診為食管癌；無食管出血或穿孔；相關(guān)輔助檢查證實未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；食管病灶長度≤9 cm；卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≥80分，能進半流食；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)異常；腫瘤瀕危患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例食管癌患者。根據(jù)治療方法的不同將其分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中，男38例，女22例；年齡30～75歲，平均（41.7±6.5）歲；病程0.2～1.1年，平均（0.6±0.1）年。對照組中，男40例，女20例；年齡32～78歲，平均（41.9±6.6）歲；病程0.2～1.3年，平均（0.7±0.2）年。兩組患者的年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用5-氟尿嘧啶+順鉑方案進行化療，具體方法：靜脈滴注順鉑20 mg/m2，5-氟尿嘧啶0.5 g/m2，均第1天至第5天。

對照組患者于化療的同時給予常規(guī)放療，具體方法：放療前借助食管鋇餐透視和計算機斷層掃描（CT）等輔助檢查手段明確病灶所在的位置、范圍和周圍入侵情況，然后按照中心設(shè)野的要求在模擬定位機下擬定三野，同時可根據(jù)病變侵襲程度適當(dāng)調(diào)整視野寬度。放射劑量達到40 Gy時復(fù)查，及時調(diào)整視野和治療措施，每周一至周五進行放療，單次放療劑量設(shè)置為2 Gy，放射總劑量為70 Gy。

觀察組患者于化療的同時給予調(diào)強放療，具體方法：患者取仰臥位，雙手向上交叉并置于頭頂，通過64排螺旋CT模擬定位機對病灶進行定位，掃描前囑患者口服碘海醇對比劑，掃描范圍涵蓋環(huán)狀軟骨上方約2 cm至第一腰椎下緣。將掃描層厚設(shè)定為5 mm，掃描圖像傳入治療計劃系統(tǒng)。依據(jù)胃鏡、螺旋CT、鋇餐造影等檢查的結(jié)果勾畫靶區(qū)，肉眼可見的病灶作為大體靶體積（gross target volume，GTV），病灶上下各向外放寬3 cm，將淋巴結(jié)引流區(qū)在內(nèi)的病灶設(shè)為臨床靶體積（clinical target volume，CTV），CTV向外放寬2～8 mm的病灶設(shè)為計劃靶體積（planning target volume，PTV）。放射源選擇6MV-X線直線加速器，以PTV為幾何中心作為放射中心，共擬定5～7個共面進行調(diào)強照射，淋巴引流區(qū)不進行預(yù)防性照射。95%PTV所接受的照射劑量為腫瘤的處方劑量，54 Gy為此次照射處方劑量的中位值，每周一至周五照射，每次照射劑量控制在1.8～2.0 Gy。要求正常組織接受的照射量不超過其最大耐受劑量，如受照劑量為30 Gy的肺體積占全肺體積的百分比應(yīng)低于20%，脊髓的最大受照劑量應(yīng)低于35 Gy，心臟的平均受照劑量應(yīng)低于40 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者于治療前后均進行食管鋇餐檢查，依據(jù)腫瘤消退情況評估治療2個月后的臨床療效，評估標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織（WHO）實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中，完全緩解是指影像資料中發(fā)現(xiàn)的病灶通過治療全部消失，鋇餐點化邊緣較光滑，鋇劑能夠順暢通過，但是食管壁略顯強直，管腔稍狹窄或無狹窄，管腔黏膜正常，效果持續(xù)時間超過1個月；部分緩解是指治療后病灶最大雙徑乘積的總和和單徑總和減?。?/2，連續(xù)時間超過1個月，鋇餐檢查提示未發(fā)現(xiàn)典型的扭曲或成角，未向腔外形成潰瘍，鋇劑可順暢通過，但是邊緣不光滑并出現(xiàn)小的缺損或龕影，部分位置狹窄明顯；疾病穩(wěn)定是指治療后病灶的最大雙徑乘積的總和和單徑總和增大＜1/4或減?。?/2，但1個月內(nèi)未出現(xiàn)新發(fā)病灶，鋇劑檢查提示病變部位鋇劑殘留或未見病變明顯好轉(zhuǎn)，可見明顯的充盈缺損或龕影；病情進展是指治療后至少有1個病灶的雙徑乘積的總和或單徑總和增大≥1/4，或出現(xiàn)新發(fā)病灶，鋇餐檢查可見明顯的龕影或管腔局部嚴(yán)重狹窄。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。所有患者于放射期間均定期接受檢查，以此評估放療反應(yīng)，參考美國放射腫瘤學(xué)協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）擬定的評分標(biāo)準(zhǔn)[7]評估急性和后期放療相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為88.33%（53/60），明顯高于對照組患者的58.33%（35/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.807，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的近期療效[ n（%）]

2.2 兩組患者放療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均發(fā)生了放療相關(guān)不良反應(yīng)，包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制。觀察組患者的放療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者放療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[ n（%）]

3 討論

食管癌具有發(fā)生率較高、病死率高、預(yù)后差的特點，引起臨床各級醫(yī)療機構(gòu)的普遍關(guān)注。研究表明，由于受食管組織結(jié)構(gòu)、生物學(xué)因素和解剖關(guān)系等因素的影響，很多食管癌患者早期無典型臨床癥狀，60%以上的患者就診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和腫瘤侵襲，失去了最佳治療時機，臨床目前對于此部分患者多采取聯(lián)合放化療方案進行治療。雖然有證據(jù)證實，化療聯(lián)合常規(guī)放療能夠延長患者的中位生存期，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，但是，常規(guī)放療會降低部分腫瘤靶體積所需的處方劑量，使較大靶體積的腫瘤無法獲得理想的放射劑量[8-9]。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者的治療方案均有效，但與對照組患者的總有效率相比，觀察組患者的總有效率較高（P＜0.01）。局部復(fù)發(fā)、發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤靶區(qū)遺漏或局部病灶照射劑量不足是目前臨床放療失敗的重要原因，因此，目前各級醫(yī)療機構(gòu)均在研究如何在保證療效的前提下降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率[10-11]。調(diào)強放療治療食管癌能夠保證腫瘤病灶得到充足的處方劑量，并減少對周圍正常組織的損害[12]。有研究證實，調(diào)強放療可以減少放療并發(fā)癥的發(fā)生，提高對局部病灶的控制率，從而提高治療效果[13-14]。調(diào)強放療的高劑量分布區(qū)照射野與腫瘤形狀相近，能夠有效解決常規(guī)放療中存在的低劑量靶區(qū)問題，從而使靶區(qū)內(nèi)的病灶均能夠得到合理的照射劑量，從而提高療效。文慶蓮等[15]研究表明，調(diào)強放療劑量分布均勻能夠保證腫瘤病灶得到相應(yīng)的處方劑量，從而提高近期療效。王能超等[16]等指出調(diào)強組患者的近期局部病灶控制率高于三維適形組患者，且5年生存率明顯提高，均提示調(diào)強放療的療效可靠。本研究還顯示，觀察組患者放療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.01），提示調(diào)強放療能夠減少放療相關(guān)不良反應(yīng)。調(diào)強放療通過合理分布照射至腫瘤靶區(qū)的劑量，能夠有效減少對病灶周圍組織和器官的損害，預(yù)防和減少各種并發(fā)癥和放療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。調(diào)強放療在保證脊髓和肺受照劑量無顯著增加的前提下使腫瘤病灶盡可能多地獲得處方劑量，實現(xiàn)精確放療，減少正常組織的受照劑量。食管癌容易出現(xiàn)多中心及淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的情況，放療的同時輔以化療，相互補充，能夠有效防止腫瘤微病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移，協(xié)同提高療效，防止腫瘤局部復(fù)發(fā)[17]。

總之，化療聯(lián)合調(diào)強放療治療食管癌的療效明確，能夠在控制病灶、提高療效的同時減少放療相關(guān)不良反應(yīng)，安全性較高，值得臨床推廣。