劉莉

【摘要】 目的：探討活躍期膝胸臥位干預(yù)對(duì)枕后位初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的應(yīng)用效果觀察。方法：選擇2017年1月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院臨產(chǎn)分娩的進(jìn)入活躍期的200例持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各100例。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理干預(yù)，觀察組應(yīng)用開放式膝胸臥位干預(yù)來矯正枕后位。比較兩組分娩結(jié)局。結(jié)果：觀察組陰道分娩率高于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總產(chǎn)程短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理滿意率（98.00%）高于對(duì)照組（85.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦活躍期分娩過程進(jìn)行開放式膝胸臥位干預(yù)，能明顯提高陰道分娩率，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低產(chǎn)后出血、新生兒窒息的發(fā)生率，有利于分娩結(jié)局的改善，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 活躍期產(chǎn)婦 膝胸臥位 枕后位 陰道分娩 產(chǎn)程時(shí)間 新生兒窒息

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）03-0-03

[Abstract] Objective： To investigate the effect of active knee-chest position intervention on delivery outcome of occipital and posterior parturients. Method： A total of 200 persistent posterior occipital parturients in the active stage of labor in our hospital from January 2017 to April 2019 selected， and were randomly divided into the observation group （n=100） and the control group （n=100）. The control group was treated with traditional basic nursing and psychological nursing， and the observation group was treated with open knee-chest position to correct the posterior occipital position. The delivery outcome of the two groups of parturients was compared. Result： The rate of vaginal delivery in the observation group was higher than that in the control group， and the rate of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total labor process in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction rate of the observation group （98.00%） was higher than that of the control group （85.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The open knee-chest position intervention during the active delivery process of the persistent posterior occipital parturient can obviously improve the vaginal delivery rate， promote the progress of labor process， reduce the incidence of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia， which is beneficial to the improvement of the outcome of delivery， and is worthy of popularizing and applying in clinic.

[Key words] Active period of parturient Knee-chest position Post-occipital position Vaginal delivery Labor time Neonatal asphyxia

First-authors address： Wuzhou Maternal and Child Health Hospital， Wuzhou 543000， China

胎頭位置異常是引起難產(chǎn)的首要原因，持續(xù)性枕后位是孕產(chǎn)婦分娩期間最常出現(xiàn)的胎頭位置異常，以初產(chǎn)婦較為多見，尤其進(jìn)入產(chǎn)程活躍期，仍有5%～10%的胎頭不能轉(zhuǎn)向前方，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的預(yù)后結(jié)局造成嚴(yán)重威脅，傳統(tǒng)的臥位及側(cè)位對(duì)枕后位糾正效果不理想，導(dǎo)致第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。目前，胸膝臥位干預(yù)在臨床上取得了令人滿意的效果[1]，為促進(jìn)自然分娩，改善枕后位產(chǎn)婦分娩結(jié)局，現(xiàn)選擇進(jìn)入活躍期的200例持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦，作為研究對(duì)象進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2019年4月在筆者所在醫(yī)院臨產(chǎn)分娩的進(jìn)入活躍期的200例持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦為研究對(duì)象。入組條件：確診為持續(xù)性枕后位的足月妊娠初產(chǎn)婦，陰道檢查無頭盆不稱，預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量不超過4 kg，排除患有內(nèi)外科疾病，無妊娠合并癥及并發(fā)癥者，如難以確診可結(jié)合B超檢查。按單雙日隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各100例。對(duì)照組年齡18～38歲，平均（24.78±1.45）歲;孕周37～42周，平均（38.01±0.71）周;觀察組年齡19～39歲，平均（25.34±1.32）歲;孕周37～43周，平均（39.02±0.65）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均采取干預(yù)前評(píng)估，對(duì)照組產(chǎn)婦在活躍期采取臥位和側(cè)位，指導(dǎo)合理的呼吸技巧等心理護(hù)理，催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮用藥護(hù)理等措施進(jìn)行觀察產(chǎn)程，第二產(chǎn)程可徒手轉(zhuǎn)胎頭、陰道助產(chǎn)等傳統(tǒng)方法。

觀察組指導(dǎo)有陰道分娩意愿的產(chǎn)婦選擇開放式膝胸臥位糾正胎方位，步驟如下：（1）產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4～7 cm時(shí)，糾正枕后位;在宮縮間歇期，方法：為使骨盆有不同的傾斜度，選擇更開放的膝胸臥位，大腿與床面呈垂直狀跪在產(chǎn)床上，手臂壓住床面，可放一軟枕在產(chǎn)婦的胸前，胸和肩完全貼在床面，雙臀高于胸部，頭可轉(zhuǎn)向任意一側(cè)，為取得更開放的膝胸臥位，雙大腿與軀干夾角>90°[2]，干預(yù)時(shí)間20～30 min。因產(chǎn)婦在確診為持續(xù)性枕后位后產(chǎn)程往往停滯不前，繼而出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，助產(chǎn)士應(yīng)對(duì)目的、方法及掌握要點(diǎn)等進(jìn)行宣教，疏導(dǎo)產(chǎn)婦情緒，講解糾正胎方位成功的案例，增加其陰道分娩的信心，取得配合。如果產(chǎn)婦精神狀態(tài)較為緊張，可行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛[3]，待其體力一般情況恢復(fù)下再行膝胸臥位干預(yù)，但期間應(yīng)嚴(yán)密胎心監(jiān)測(cè)并排空膀胱，注意有無胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生。（2）宮口擴(kuò)張7～10 cm時(shí)，加強(qiáng)宮縮;在陰道檢查并監(jiān)測(cè)胎心之下，對(duì)宮縮乏力者靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮;對(duì)宮頸水腫者予利多卡因封閉宮頸[4]。胎膜未破者行人工破膜，保持宮縮間隔時(shí)間1～2 min，持續(xù)35～50 s，壓力大于13.3 kPa，產(chǎn)力是分娩的重要因素，此時(shí)如持續(xù)性枕后位，除了體位糾正之外，還應(yīng)注意是否有良好的產(chǎn)力，是矯正枕后位的關(guān)鍵。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組陰道分娩率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率。（2）記錄產(chǎn)程時(shí)間（總產(chǎn)程）。（3）對(duì)比兩組護(hù)理滿意度。根據(jù)醫(yī)院自行制定的護(hù)理滿意度問卷表進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技巧、護(hù)理知識(shí)宣教等方面知識(shí)，滿分100分，評(píng)分≥60分為滿意，<60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道分娩率、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率比較

觀察組陰道分娩率高于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組總產(chǎn)程比較

觀察組總產(chǎn)程為（10.1±1.6）h，短于對(duì)照組的（11.2±2.0）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.295，P<0.05）。

2.3 兩組護(hù)理滿意率對(duì)比

觀察組護(hù)理滿意率為98.00%（98/100），高于對(duì)照組的85.00%（85/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.86，P<0.05）。

3 討論

促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率一直是產(chǎn)科的目標(biāo)，在試產(chǎn)過程中，頭位難產(chǎn)是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的重要因素[5]。持續(xù)性枕后位占頭位難產(chǎn)的60%～70%，其胎頭下降緩慢甚至停滯，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，嚴(yán)重威脅母嬰預(yù)后[6]。因此如何將胎方位轉(zhuǎn)變到有利于順產(chǎn)的枕前位，是正確處理產(chǎn)程的重要措施，也是預(yù)防難產(chǎn)的關(guān)鍵手段。

3.1 活躍期膝胸臥位干預(yù)可促進(jìn)自然分娩

產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三者不協(xié)調(diào)易致胎兒分娩機(jī)轉(zhuǎn)異常，胎兒無法以最小徑線-枕下前囟徑下降，出現(xiàn)枕后位，由于胎頭略帶仰伸，出現(xiàn)枕骨持續(xù)性壓迫直腸，產(chǎn)婦易過早用力造成宮頸水腫，導(dǎo)致難產(chǎn)。產(chǎn)程是三者協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)過程，通常產(chǎn)程潛伏期時(shí)胎頭在宮縮，羊水浮力等作用下，為適應(yīng)產(chǎn)道，大多數(shù)胎頭枕骨會(huì)持續(xù)主動(dòng)內(nèi)旋轉(zhuǎn)自行轉(zhuǎn)回枕前位，而進(jìn)入活躍期的初產(chǎn)婦，宮縮頻繁，隨著胎頭下降，產(chǎn)道逾窄，越來越難以通過分娩機(jī)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向前方，造成胎頭俯屈不良。以往的枕后位初產(chǎn)婦在進(jìn)入活躍期后，均采用傳統(tǒng)臥位，胎兒旋轉(zhuǎn)至枕前位的可能性降至最低，這是由于胎背受重力作用下沉、胎頭俯屈不全易頂壓在恥骨聯(lián)合上[7-9]。胎兒在產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒的作用下，通過改換產(chǎn)婦體位，促使胎軸向前移動(dòng)，避免胎軸與產(chǎn)軸形成一定的角度而發(fā)生枕后位。在產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒中，僅產(chǎn)力為認(rèn)為控制因素，可通過醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)婦的正確指導(dǎo)，合理運(yùn)用產(chǎn)力分娩，促進(jìn)分娩的順利進(jìn)行[10]。本研究對(duì)200例枕后位初產(chǎn)婦觀察，進(jìn)入活躍期對(duì)其實(shí)施開放式膝胸臥位干預(yù)，胸部緊貼地板，雙臂高于胸部，與膝蓋在軀體下的體位不同，更開放的膝胸臥位能夠骨盆有不同的傾斜角度，胸部為最低點(diǎn)，該種體位在宮縮間歇，胎頭因重力關(guān)系重新退出骨盆，在有效宮縮下以更有利于分娩的枕前位進(jìn)入骨盆，胎兒背部在重力和浮力的作用下遷移，轉(zhuǎn)為枕前位，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒相互協(xié)調(diào)，減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生，降低剖宮產(chǎn)率，證實(shí)可促進(jìn)自然分娩。

3.2 活躍期膝胸臥位干預(yù)可縮短產(chǎn)程時(shí)間和減少產(chǎn)后出血

持續(xù)性枕后位使胎頭下降受阻，容易導(dǎo)致宮縮乏力，故胎兒娩出后需預(yù)防產(chǎn)后出血[11]。膝胸臥位可直接壓迫宮頸，反射性加強(qiáng)宮縮，使宮口擴(kuò)張，胎頭下降，刺激催產(chǎn)素分泌，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展[12]，還因?yàn)樵诨钴S期后運(yùn)用膝胸臥位時(shí)，在羊水浮力，胎背重力及子宮收縮力的作用下，胎兒的重心移動(dòng)到產(chǎn)婦的腹部前方，即胎背在三者力學(xué)作用下，胎軸與產(chǎn)軸一致，胎頭旋轉(zhuǎn)為枕前位。避免產(chǎn)婦消耗過多體力，減少產(chǎn)后出血。

3.3 活躍期膝胸臥位干預(yù)對(duì)新生兒結(jié)局的影響

當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)行膝胸臥位時(shí)，可減低對(duì)腰骶部的壓迫、從而緩解腰疼，還有利于胎心率異常的恢復(fù)，但要注意結(jié)合B超情況是否存在臍帶繞頸因素，監(jiān)測(cè)胎心，這也是枕后位能否順利矯正的因素之一[13]。本研究觀察組進(jìn)行開放式膝胸臥位干預(yù)時(shí)，促使腿部、腰背部肌肉收縮產(chǎn)生極大的爆發(fā)力，提升產(chǎn)力促進(jìn)自然分娩，第一二產(chǎn)程顯著縮短，由于糾正了枕位異常，也使胎兒窘迫及新生兒窒息率下降，而且有利于提高患者滿意率。

綜上所述，持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦活躍期分娩過程進(jìn)行開放式膝胸臥位干預(yù)，能明顯提高陰道分娩率，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，降低產(chǎn)后出血、新生兒窒息的發(fā)生率，有利于分娩結(jié)局的改善，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-12） （本文編輯：馬竹君）