王丹宇，王軍奎，胡 蘇，趙秀娟

1.青海紅十字醫(yī)院急診ICU，青海西寧810000；2.陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，陜西西安 710068；3.西北婦女兒童醫(yī)院超聲中心，陜西西安 710061

穩(wěn)定型心絞痛(SAP)又稱勞力型心絞痛，是在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、短暫缺血與缺氧的臨床綜合征。本研究以SAP患者作為研究對象，探討載脂蛋白B(ApoB)/載脂蛋白AI(ApoAI)與左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 順序選取2017年11月至2018年3月在陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科因心前區(qū)不適自愿進(jìn)行冠狀動脈造影并確診為SAP的患者。排除心肌梗死，嚴(yán)重肝、腎功能不全，肺部感染，血液系統(tǒng)疾病，自身免疫性疾病，近期服用抗血小板藥物的患者。共納入研究對象148例，均為漢族，其中男105例、女43例，年齡18～70歲、中位年齡57.96歲。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合我國2007年頒布的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)左冠狀動脈前降支、回旋支及右冠狀動脈至少有1支狹窄程度≥50%。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集及檢測方法 患者入院后收集SAP相關(guān)的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、腦血管疾病病史等，高血壓、糖尿病、腦血管疾病的診斷分別參照2010年《中國高血壓防治指南》《中國糖尿病防治指南》《急性缺血性卒中患者早期管理指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。記錄所有入組患者是否服用他汀類藥物。所有患者采血前至少禁食10 h，次日清晨空腹采集橈靜脈血5 mL，采用邁瑞血細(xì)胞分析儀BC-5800、日立7600全自動生化儀及配套試劑盒對紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)、血小板體積分布寬度(PDW)、尿酸(UA)、肌酐(CRE)、低密度脂蛋白(LDL)、D-二聚體(D-D)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、胱抑素-C(CysC)及載脂蛋白水平進(jìn)行檢測，ApoAI、ApoB通過免疫比濁法測定，計(jì)算ApoB/ApoAI。所有檢測過程符合臨床檢驗(yàn)中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

冠狀動脈造影：所有冠狀動脈造影均在陜西省人民醫(yī)院心導(dǎo)管室進(jìn)行，常規(guī)經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺，采用Judkins法，左冠狀動脈不同角度至少投照4個體位，右冠狀動脈不同角度至少投照2個體位，必要時增加需要的角度進(jìn)行投照。所有圖像結(jié)論均經(jīng)兩位高年資心臟介入醫(yī)師判讀，造影結(jié)果采用定量計(jì)算機(jī)分析(QcA)系統(tǒng)測定冠狀動脈狹窄程度。

LVEF測量方法：采用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)指南[1]進(jìn)行參數(shù)測量。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師應(yīng)用實(shí)時三維超聲心動圖技術(shù)，采用雙尖Simpson法，在心尖四腔切面和心尖二腔切面勾勒出心內(nèi)膜界限，同時測定心腔長度(從二尖瓣環(huán)平面到心尖部長度)，電腦計(jì)算出左心室舒張末期容積和收縮末期容積，計(jì)算LVEF。

1.2.2分組 ApoB/ApoAI<0.8為低危組；ApoB/ApoAI≥0.8為高危組。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 低危組98例，高危組50例。低危組與高危組在年齡，性別，合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病，使用他汀類藥物及冠狀動脈病變支數(shù)，UA、CRE、RBP、CysC水平方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高危組患者的PDW、LVEF水平低于低危組；高危組患者的D-D、LDL水平高于低危組(P<0.05)。見表1。

表1 一般資料在兩組間比較

2.2LVEF與ApoB/ApoAI的相關(guān)性分析 使用Spearman相關(guān)對LVEF與ApoB/ApoAI的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示LVEF與ApoB/ApoAI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.280，P=0.003)。

2.3ROC曲線分析 LVEF預(yù)測ApoB/ApoAI升高的AUC為0.644，見圖1。本研究對不同LVEF距曲線的距離進(jìn)行了計(jì)算，當(dāng)切點(diǎn)值為61%時，此時距曲線距離為0.524，為最小距離，說明當(dāng)LVEF=61.0%是預(yù)測ApoB/ApoAI升高的最適切點(diǎn)值，其靈敏度為58.1%，特異度為68.6%。當(dāng)LVEF<61%時，需要警惕ApoB/ApoAI升高，見表2。

圖1 LVEF預(yù)測ApoB/ApoAI升高的ROC曲線

表2 LVEF取不同值時預(yù)測ApoB/ApoAI的靈敏度、特異度及距曲線距離

LVEF(%)靈敏度特異度距曲線距離34.001.0000.0290.97146.000.9320.1710.83253.000.8650.2000.81158.000.7840.4570.58459.000.7300.4860.58160.000.6620.5430.56861.000.5810.6860.52462.000.4590.7430.59963.000.3240.8000.70568.000.0410.9710.959

3 討 論

近年來，隨著對SAP研究的逐漸深入，人們對載脂蛋白的研究也日益增多。血清ApoB是LDL的核心蛋白，是致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的結(jié)構(gòu)蛋白，大量研究提示，ApoB通過促進(jìn)炎性反應(yīng)及斑塊形成導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生[2-4]。ApoAI是高密度脂蛋白的主要成分，具有抗氧化、抗炎、促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)及抑制動脈粥樣硬化的作用[5]。既往大量研究已經(jīng)證實(shí)，LDL在動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，是動脈粥樣硬化的致病性因素。其機(jī)制可能是氧化型LDL具有毒性，巨噬細(xì)胞在CD36受體與氧化型LDL結(jié)合過程中，釋放大量細(xì)胞激肽，從而募集免疫細(xì)胞到血管內(nèi)膜，引發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮、血流減慢、動脈狹窄，從而損傷冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生[6-7]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，ApoB/ApoAI增加是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[8]。ApoB/ApoAI可作為血漿抗動脈粥樣硬化和促動脈粥樣硬化之間平衡的指標(biāo)，也是診斷動脈粥樣硬化及預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)[9]。加拿大某研究所通過對來自52個國家約3萬名首發(fā)心肌梗死患者和健康對照者進(jìn)行的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，ApoB/ApoAI每上升1個標(biāo)準(zhǔn)差，心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上升59%(中國人為77%)[10]。該研究中，中國健康對照人群的ApoB/ApoAI均值為0.65(男0.66，女0.62)。本研究中，研究對象為SAP患者，以ApoB/ApoAI<0.8為低危組，ApoB/ApoAI≥0.8為高危組進(jìn)行分組研究。

一項(xiàng)對29個國家的45 277例SAP患者進(jìn)行4年的隨訪跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，SAP僅與心血管疾病死亡、心肌梗死或中風(fēng)有一定關(guān)聯(lián)，而心力衰竭與冠狀動脈血運(yùn)重建的關(guān)聯(lián)顯著[11]。有研究顯示，LVEF對SAP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及預(yù)后評估有重要作用[12]。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心絞痛患者ApoAI水平與LVEF具有相關(guān)性[13]?？赡芘c以下機(jī)制相關(guān)：當(dāng)冠狀動脈血流突然中斷，心肌組織發(fā)生急性缺血壞死，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能損傷。左心室每搏量下降所致低動脈壓可減少冠狀動脈的血流灌注，從而進(jìn)一步加重心肌缺血、擴(kuò)大梗死范圍。另外，左心室排空障礙使心室前負(fù)荷增加，心室壁張力增大，心內(nèi)膜下心肌灌注進(jìn)一步減少，使LVEF下降，而LVEF下降可進(jìn)一步加重缺血反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。鞘磷脂作為一種新興的脂蛋白分子，與冠心病(心絞痛、心肌梗死均屬于冠心病)獨(dú)立相關(guān)[14]。鞘磷脂主要存在于ApoB中，可能通過促進(jìn)炎性反應(yīng)而在左心室功能障礙過程中發(fā)揮作用。鞘磷脂水平與SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，與LVEF水平呈負(fù)相關(guān)。血清中可溶性ST2(sST2)是新近發(fā)現(xiàn)的參與動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程的新型標(biāo)志物[15]。高水平的sST2顯著增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)。在心肌細(xì)胞和心肌成纖維細(xì)胞受到牽拉刺激時，sST2釋放增加。孫愛梅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，隨著LVEF的降低，sST2水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，LVEF與ApoB/ApoAI呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)LVEF為61.0%時，預(yù)測ApoB/ApoAI升高的能力最強(qiáng)。

綜上所述，在SAP患者中使用LVEF一定程度上可以預(yù)測ApoB/ApoAI，二者呈相關(guān)性。LVEF作為臨床上重要的評估指標(biāo)為所有心血管疾病住院患者的常規(guī)測量數(shù)據(jù)，以LVEF預(yù)測ApoB/ApoAI可在一定程度上提高動脈粥樣硬化性疾病，特別是SAP的診斷效能，也可在一定程度上評估心血管事件發(fā)生的概率，從而避免重復(fù)、多余的檢查，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床沒有將ApoB、ApoAI作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，臨床醫(yī)師可通過常規(guī)測量LVEF從而預(yù)測ApoB/ApoAI，進(jìn)而決定是否需要進(jìn)一步開展相關(guān)檢查。