前列腺癌（prostate carcinoma，Pca）是老齡男性泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一。不同地域及種族的差異與其發(fā)病率存在緊密的聯(lián)系，西方國(guó)家的發(fā)病率明顯高于東方國(guó)家。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)其發(fā)病率位居男性腫瘤首位，死亡率僅低于肺癌。近年來(lái)，隨著生活方式的西化、醫(yī)療水平的不斷提升及人口老齡化問題的加劇，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率明顯增高。經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）對(duì)其診斷能力有限，主要應(yīng)用于前列腺穿刺活檢引導(dǎo)術(shù)中。近年來(lái)，隨著科技發(fā)展而來(lái)的經(jīng)直腸實(shí)時(shí)彈性成像（transrectal real-time elastography，TRTE）在診斷Pca的應(yīng)用方面越加廣泛[1-2]。本文主要探討TRUS+ TRTE與磁共振T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）+彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）對(duì)不同Gleason分級(jí)Pca的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年8月—2017年8月在本院欲接受前列腺穿刺活檢的可疑Pca患者78例作為研究對(duì)象，年齡57～83歲，平均（71.3±8.1）歲；前列腺特異性抗原（PSA）水平4.23～101.43 ng/ml，平均（13.12±3.19）ng/ml。穿刺病理證實(shí)良性組（20例）和Pca組（58例），Pca組再按Gleason評(píng)分結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)[3]分為低危組（＜7分）27例、中危組（7分）18例、高危組（＞7分）13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指檢觸及硬結(jié)節(jié)、總血清PSA≥4 ng/ml、TRUS發(fā)現(xiàn)前列腺外周區(qū)或中央腺體區(qū)內(nèi)低回聲區(qū)、T2WI發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)低信號(hào)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有前列腺穿刺術(shù)和（或）接受過前列腺藥物等治療和（或）前列腺電切術(shù)史等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 應(yīng)用百勝M(fèi)yLabClassC超聲診斷儀，配備TRT33雙平面探頭。先經(jīng)直腸超聲多界面常規(guī)掃查，觀察前列腺的形態(tài)、包膜及內(nèi)部腺體回聲，發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)和（或）彩色多普勒血流增多區(qū)時(shí)進(jìn)入彈性成像模式，在獲得穩(wěn)定且可重復(fù)的彈性圖像后凍結(jié)圖像，測(cè)量病灶與周圍組織的應(yīng)變率比值（SR）。所有SR測(cè)量三次取平均值且周圍對(duì)照組織要與可疑病灶層次相同、大小相同。

1.2.2 MRI檢查 采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀。MRI平掃以快速自旋回波序列行橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。T1WI：TR/TE=500 ms/10 ms；T2WI：TR/TE=3 000 ms/108 ms，橫軸位及冠狀位使用T2WI壓脂掃描，TR/TE=3 000 ms/108 ms，掃描層厚3 mm，F(xiàn)OV 488 mm×512 mm。DWI進(jìn)行橫軸面掃描，序列為單次激發(fā)序列，F(xiàn)OV為136 mm×160 mm，TR 4 400 ms，TE 85 ms，層間距3.6 mm，層厚3 mm，b值選取0、400、800 s/mm2。結(jié)束后計(jì)算機(jī)軟件生成表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖。

前列腺穿刺活檢術(shù)采用TURS引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢方法。穿刺方案選擇6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺和靶向穿刺相結(jié)合。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

TRTE采用5分評(píng)分法診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：≥3分為惡性。TRUS+TRTE聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：TRUS與TRTE同時(shí)為陽(yáng)性或TRUS未見病灶而TRTE發(fā)現(xiàn)局部固定藍(lán)色質(zhì)硬區(qū)域，則診斷為惡性。T2WI+DWI聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：直接觀察T2WI、DWI和ADC圖，T2WI呈低信號(hào)結(jié)節(jié)，DWI呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，三者同時(shí)具備診斷為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，SR比值先采用單因素方差齊性分析后再LSD-t檢驗(yàn)；率的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

經(jīng)穿刺病理證實(shí)Pca組為58例，Gleason評(píng)分6～10分；良性組為20例，病理結(jié)果均為良性前列腺增生，其中1例伴上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)，1例伴不典型增生，4例伴急慢性炎，1例伴膿腫形成，1例伴肉芽腫性炎。

2.2 TRUS+TRTE與T2WI+DWI診斷結(jié)果

良性組（20例）中TRUS+TRTE聯(lián)合檢出良性者16例，Pca組（58例）中TRUS+TRTE聯(lián)合檢出惡性者41例（低危組14例，中危組14例，高危組13例），其診斷Pca的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為70.69%（41/58）、80.00%（16/20）、73.08%（57/78）；良性組（20例）中T2WI+DWI聯(lián)合檢出良性者17例，Pca組（58例）中T2WI+DWI聯(lián)合檢出惡性者49例（低危組23例，中危組13例，高危組13例），其診斷Pca的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為84.48%（49/58）、85.00%（17/20）、84.62%（66/78）；T2WI+DWI診斷價(jià)值高于TRUS+TRTE，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.23、0.00、2.37，P＞0.05）。T2WI+DWI對(duì)低危組的陽(yáng)性檢出率（85.19%，23/27）高于TRUS+TRTE（51.85%，14/27），且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.76，P＜0.05），T2WI+DWI對(duì)中危組及高危組的陽(yáng)性檢出率為（72.22%，13/18）、（100.00%，13/13）與TRUS+TRTE（77.78%，14/18）、（100%，13/13）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00、0.00，P＞0.05）。良性組的SR比值為（3.56±3.46），低危組的SR比值為（9.82±7.27），中危組的SR比值為10.02±8.03，高危組的SR比值為（22.91±16.23）。低危組、中危組、高危組SR比值均大于良性組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中危組SR比值大于低危組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），高危組大于低危組、中危組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。良性組與低危組、中危組、高危組SR比值的比較見表1。

3 討論

彈性成像主要是利用生物體中正常組織與病變組織的彈性差異來(lái)反映組織間不同的硬度，腫瘤組織的細(xì)胞與血管密度比正常組織明顯增高，導(dǎo)致腫瘤組織的硬度通常比正常組織要硬[7]。利用不同組織的彈性系數(shù)不同，在施加外力后引起的應(yīng)變不同，通過檢測(cè)收集并經(jīng)計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)換為彩色編碼而成像[8]。本研究組Pca中大部分病灶（70.69%，41/58）評(píng)分大于等于3分，而良性增生組中大部分（80.00%，16/20）評(píng)分1～2分，Pca組的彈性評(píng)分高于良性增生組。這與多數(shù)研究[9-10]結(jié)果相符，原因可能是Pca病灶細(xì)胞增殖速度快，細(xì)胞密度及微血管生成增多，加之伴有間質(zhì)纖維組織成分增多，增加了病灶整體的硬度[11]。在Pca病例中有少部分（29.31%，17/58）病灶的彈性評(píng)分為1～2分，病理結(jié)果為前列腺腺癌，原因可能是某些腫瘤組織血供很少和（或）腫瘤組織生長(zhǎng)速度過快，造成血供相對(duì)不足而引起腫瘤組織內(nèi)部出血壞死，導(dǎo)致病灶整體硬度降低，彈性評(píng)分偏低；而在良性病例中有少部分（20.00%，4/20）病灶的彈性評(píng)分為3～4分，病理結(jié)果為良性增生病變伴上皮內(nèi)瘤變、伴不典型增生、伴肉芽腫性炎，原因可能是良性增生病變常常合并結(jié)石、鈣化，炎性肉芽組織壓迫周圍組織，造成病灶硬度增加。本研究中TRUS+TRTE診斷Pca的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為70.69%（41/58）、80.00%（16/20）、73.08%（57/78），說明彈性成像對(duì)Pca具有較高的診斷價(jià)值。

表1 前列腺良性組與前列腺癌三個(gè)亞分組應(yīng)變率比值的比較

彈性應(yīng)變率比值可以半定量反映病灶與周圍正常組織的相對(duì)硬度。通常情況下，SR比值越大病灶越硬，比值越小病灶越軟。本研究中低危組、中危組、高危組SR比值均大于良性組，高危組大于低危組、中危組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析可能原因?yàn)楸狙芯恐械牡臀＝M和中危組病理分級(jí)為6分和7分，屬于中分化腺癌范疇，其主要病理結(jié)構(gòu)以小腺泡為主且異型腺體較分散，有間質(zhì)圍繞，其硬度比良性增生組織要硬，而高危組病理分級(jí)為8～10分，為低分化腺癌，其特征是融合小腺泡群，腺腔分化不明顯或基本沒有，呈實(shí)性片狀、條索狀等結(jié)構(gòu)，其硬度比中分化腺癌更硬[12]，這與王雪劍[13]的研究結(jié)果基本一致。本研究另發(fā)現(xiàn)TRUS+TRTE在Pca三個(gè)分組間的檢出率隨著Gleason分級(jí)的增加而升高，有學(xué)者研究[14]表明彈性成像技術(shù)對(duì)Pca的檢出率與Gleason評(píng)分呈正相關(guān)。

DWI是一種檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動(dòng)的一種功能成像法。Pca由于病灶組織內(nèi)腫瘤細(xì)胞核漿比明顯增大且腺管減少，加之細(xì)胞增殖快緊密排列，造成細(xì)胞間隙變小、細(xì)胞膜及纖維結(jié)構(gòu)等因素對(duì)水分子擴(kuò)散的限制程度較大，從而使病變信號(hào)衰減明顯在DWI上呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)。本研究中T2WI+DWI診斷Pca的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為84.48%（49/58）、85.00%（17/20）、84.62%（66/78），與沈鈞康等[15]的研究結(jié)果相近。較多文獻(xiàn)報(bào)道[6，16-17]也顯示在多個(gè)MR組合方案中，T2WI+DWI具有較高的診斷效能，且其省時(shí)省力，是一種篩查Pca的有效診斷方案。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)T2WI+DWI對(duì)中危組的檢出率低于低危組，分析原因可能是中危組病灶的體積較小及位置（多位于中央腺體區(qū)的癌灶）有關(guān)。有研究表明[18]，中央腺體組織細(xì)胞本身含水量較少，且老齡患者多數(shù)伴不同程度的前列腺增生或前列腺炎癥等病癥，對(duì)于中央腺體區(qū)有的癌灶與增生結(jié)節(jié)在磁共振T2WI+DWI上的表現(xiàn)相類似，鑒別存在一定的困難。

對(duì)比兩種影像學(xué)方法，Pca低危組中T2WI+DWI的陽(yáng)性檢出率明顯高于TRUS+TRTE，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用磁共振T2WI+DWI，可以明顯降低低危組Pca的漏診率，對(duì)無(wú)臨床意義的Pca病患的隨診監(jiān)測(cè)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。而中危組病例中，兩種方法的陽(yáng)性檢出率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種影像方法對(duì)中危組和高危組病例均有較高的臨床診斷價(jià)值，對(duì)有臨床意義的中高級(jí)別Pca的診斷和治療方案的選擇均具有重要的指導(dǎo)意義。

綜上所述，TRUS+TRTE可以定性和定量分析前列腺病灶的硬度，對(duì)不同Gleason分級(jí)Pca具有一定的診斷價(jià)值；而磁共振T2WI+DWI的診斷效能稍高于TRUS+TRTE，尤其是低危組Pca中優(yōu)勢(shì)明顯，對(duì)于中危組和高危組Pca，兩種方法的診斷價(jià)值相當(dāng)。