苑高翔，朱保忠

1.山西省太原市結(jié)核病醫(yī)院設(shè)備科，山西太原 030053；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，山西太原 030053

苛養(yǎng)顆粒鏈菌屬于顆粒鏈菌屬，是人上呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道的正常菌群，可引起人類(lèi)感染性心內(nèi)膜炎、中耳炎、菌血癥、各種膿腫、外傷感染、骨髓炎、角膜炎等。顆粒鏈菌屬所致的感染性心內(nèi)膜炎占鏈球菌感染的4.3%～6.0%[1]。近幾年顆粒鏈菌屬分離率有上升趨勢(shì)，其在心內(nèi)膜炎患者中的分離率較高，特別是在常規(guī)血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎患者中分離率較高。由于這類(lèi)細(xì)菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求高，血培養(yǎng)可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。近期，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科從1例先天性心臟病患者血液標(biāo)本中分離培養(yǎng)出1株苛養(yǎng)顆粒鏈菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，14歲，因心臟雜音13年伴間斷發(fā)熱半年就診。13年前患者出生后查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音，尚未發(fā)現(xiàn)明顯臨床癥狀，未予特殊處理。半年前患者出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高40 ℃，伴活動(dòng)后心悸、氣短，伴咳嗽、咳痰，喜蹲，不伴顏面及口周發(fā)紺。起初每次持續(xù)1～2 d，之后持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng)，約3 d。為進(jìn)一步診治于2017年6月11日收入院。入院查體：體溫38.4 ℃，脈搏103次/分，呼吸21次/分，血壓90/62 mm Hg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型適中，自主體位，步態(tài)正常，表情自然，意識(shí)清楚，精神正常。心律齊，胸骨左緣Ⅲ～Ⅳ肋間可聞及3～6級(jí)收縮期噴射樣雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。心臟彩超示：右心室擴(kuò)大，右心室內(nèi)徑22 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑39 mm，室上嵴及右心室壁增厚約8 mm，右心室流出道狹窄，內(nèi)徑約5.1 mm，血流速度約436 cm/s，壓差76 mm Hg。室間隔膜周部回聲中斷約16 mm，局部可見(jiàn)雙向穿隔分流，主動(dòng)脈騎跨于室間隔上，騎跨率為46%。肺動(dòng)脈發(fā)育尚可，肺動(dòng)脈瓣毛糙，其上可見(jiàn)多個(gè)條狀回聲，形態(tài)不規(guī)則，隨瓣膜活動(dòng)而擺動(dòng)，較大者為22.0 mm×6.8 mm，收縮期肺動(dòng)脈瓣血流速度增快，流速218 cm/s，壓差19 mm Hg，射血分?jǐn)?shù)為56%。入院診斷：先天性心臟病，法洛氏四聯(lián)癥，心臟擴(kuò)大，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，感染性心內(nèi)膜炎，肺動(dòng)脈瓣贅生物形成。

診治經(jīng)過(guò)：患者6月11日入院后給予頭孢唑林鈉治療，13日體溫降至37.6 ℃，血培養(yǎng)陰性。6月28日復(fù)查心臟彩超示：肺動(dòng)脈瓣毛糙，其上可見(jiàn)多個(gè)條狀回聲，形態(tài)不規(guī)則，隨瓣膜活動(dòng)而擺動(dòng)，較大者為5.9 mm×7.7 mm。下午體溫升高至37.9 ℃，進(jìn)行血培養(yǎng)，藥物改為哌拉西林/他唑巴坦。7月4日全身麻醉低溫體外循環(huán)下行法洛氏四聯(lián)癥矯治術(shù)+肺動(dòng)脈瓣贅生物清除術(shù)+肺動(dòng)脈瓣穿孔修補(bǔ)術(shù)，肺動(dòng)脈瓣贅生物送培養(yǎng)。7月6日復(fù)查血常規(guī)較高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.5%，術(shù)后需繼續(xù)使用抗菌藥物4～6周。7月8日血常規(guī)、體溫恢復(fù)正常。術(shù)后病情平穩(wěn)、傷口愈合、體溫及血象正常、無(wú)感染相關(guān)癥狀，患者于7月21日出院。

圖1 血培養(yǎng)直接涂片革蘭染色結(jié)果(×100)

圖2 血瓊脂平板培養(yǎng)菌落涂片革蘭染色結(jié)果(×100)

微生物檢查：患者于6月12日進(jìn)行血培養(yǎng)，結(jié)果為陰性。6月28日體溫升高期再次進(jìn)行血培養(yǎng)，結(jié)果為陽(yáng)性。血培養(yǎng)物直接涂片革蘭染色示：革蘭陽(yáng)性，成鏈狀排列，見(jiàn)圖1。羊血瓊脂平板37 ℃孵育24 h后，形成α溶血，生長(zhǎng)不良，見(jiàn)圖2。取培養(yǎng)物革蘭染色示：革蘭陽(yáng)性球菌，排列呈多形性，成對(duì)或短桿狀。經(jīng)質(zhì)譜分析為苛養(yǎng)顆粒鏈菌。藥敏手工K-B法結(jié)果提示：該菌對(duì)紅霉素耐藥，對(duì)青霉素、克林霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素均敏感。7月4日術(shù)后肺動(dòng)脈瓣贅生物培養(yǎng)結(jié)果與血培養(yǎng)結(jié)果一致，見(jiàn)圖3。

圖3 贅生物培養(yǎng)菌落涂片革蘭染色結(jié)果(×100)

2 討 論

苛養(yǎng)顆粒鏈菌是人類(lèi)口腔、生殖器和腸道正常菌群，能夠在多種臨床標(biāo)本中分離出來(lái)[1]?？琉B(yǎng)顆粒鏈菌菌落形態(tài)不典型，培養(yǎng)條件苛刻，常需在培養(yǎng)基中加入100 mg/L半胱氨酸或10 mg/L鹽酸吡哆醛，可在血瓊脂平板發(fā)生“衛(wèi)星現(xiàn)象”。其革蘭染色結(jié)果也往往呈可變性，部分菌體可染成陰性球菌，成對(duì)或鏈狀排列。若在缺乏所需營(yíng)養(yǎng)的情況下，該菌呈多形性，顯微鏡下可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性或陰性的球菌、球桿菌及桿菌等，該菌生化反應(yīng)不活潑。以上種種特性使該菌在分離及鑒定方面比較困難[2]。

大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者的病原菌以鏈球菌屬為主,其中有5%的感染性心內(nèi)膜炎由顆粒鏈菌屬引起[3]，但由于該菌的生長(zhǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求高，鑒定困難，故此結(jié)果可能比實(shí)際值偏低。有數(shù)據(jù)顯示，由苛養(yǎng)顆粒鏈菌引發(fā)的感染性心內(nèi)膜炎比其他草綠色鏈球菌或腸球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎更為嚴(yán)重，且并發(fā)癥的發(fā)生率較高，體外實(shí)驗(yàn)表明抗菌藥物治療苛養(yǎng)顆粒鏈菌的失敗率高達(dá)41%，復(fù)發(fā)率為17%，17%～20%的患者因充血性心力衰竭而死亡，栓塞率高達(dá)27%[4]。究其原因可能與菌群分離困難和抗菌藥物耐藥率升高有關(guān)。BHAT等[5]的研究表明，世界范圍內(nèi)由苛養(yǎng)顆粒鏈菌引起的感染性心內(nèi)膜炎在兒童中極為少見(jiàn)，僅能搜到18篇文獻(xiàn)報(bào)道，其中9例合并心臟器質(zhì)性病變。而對(duì)于大多數(shù)亞急性感染性心內(nèi)膜炎的患者，90%以上發(fā)病前伴有心臟疾病[6]。本例患者是在先天性心臟病器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，且患病后先天性心臟病的癥狀加重，而感染性心內(nèi)膜炎是否會(huì)加重先天性心臟病而引起臨床癥狀需進(jìn)一步研究證明。

本例患者苛養(yǎng)顆粒鏈菌的藥敏分析結(jié)果顯示，該菌對(duì)紅霉素耐藥，對(duì)青霉素、克林霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素均敏感。本例患者使用哌拉西林/他唑巴坦靜脈滴注，每8小時(shí)1次，使用后無(wú)發(fā)熱等癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常。出院后建議繼續(xù)抗感染治療。

血培養(yǎng)是先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的首選診斷方法，有研究報(bào)道，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為59.1%[7]。對(duì)于本例患者，2次送血培養(yǎng)，第1次陰性，第2次血培養(yǎng)發(fā)熱、未使用抗菌藥物時(shí)采血2瓶，24 h后均報(bào)告陽(yáng)性，說(shuō)明第1次陰性結(jié)果可能與應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)。血培養(yǎng)陽(yáng)性率低可能與感染性心內(nèi)膜炎診斷前抗菌藥物不規(guī)范使用以及對(duì)于少見(jiàn)菌群的培養(yǎng)方法缺乏有關(guān)。對(duì)于血培養(yǎng)前曾使用抗菌藥物的患者，可應(yīng)用樹(shù)脂吸附抗菌藥物，促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)，另外需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，這些方法可提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率。亞急性感染性心內(nèi)膜的患者，需在30 min至1 h連續(xù)抽取數(shù)套血培養(yǎng)(以證明細(xì)菌感染的連續(xù)性)，這樣才能提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。培養(yǎng)時(shí)間為5～7 d，陽(yáng)性報(bào)警后應(yīng)立即轉(zhuǎn)種培養(yǎng)平皿。

本例先天性心臟病患者存在器質(zhì)性病變，利于病原菌的侵入、繁殖。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病原菌侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。心臟超聲顯示，肺動(dòng)脈瓣有贅生物附著，且術(shù)前血培養(yǎng)及術(shù)中取瓣膜組織培養(yǎng)鑒定也證實(shí)為苛養(yǎng)顆粒鏈菌，故可判斷苛養(yǎng)顆粒鏈菌是引起心臟瓣膜疾病的病原菌。對(duì)生長(zhǎng)的細(xì)菌及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，達(dá)到清除病原菌的目的。