王 莉，張曉平

1．陜西省榆林市榆陽區(qū)婦幼保健院超聲科，陜西榆林 719000；2．陜西省渭南市大荔縣醫(yī)院產(chǎn)科，陜西渭南 715100

目前臨床上常規(guī)需對孕早期(11～13孕周)人群進行超聲檢查，因為此時可以確定孕齡、胚胎的數(shù)量和位置等[1]。由于超聲診斷技術(shù)水平的提高和人們篩查意識的增強，孕期前3個月檢測到胎兒畸形的概率明顯增加[2]。超聲評估胎兒腦部發(fā)育的途徑包括經(jīng)腹和經(jīng)陰道檢查，通常前者多用于常規(guī)篩查，后者則在必要時進行補充。雖然經(jīng)陰道超聲無法像腹部超聲一樣可自由操縱探頭，但其更靠近胎兒從而可以獲得更為清晰的圖像，在疑似畸形的病例中可提供詳細的補充信息[3]。本文旨在評價超聲(包括經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰道超聲)在診斷孕早期胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形中的應用價值，以期為臨床的診療提供一定的借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究時段為2016年3月至2018年8月，研究對象為此時間段內(nèi)至榆林市榆陽區(qū)婦幼保健院就診且行常規(guī)孕早期篩查的孕婦，總計2 215例。孕婦均處于孕早期；年齡19～42歲，平均(30.2±1.5)歲；單胎妊娠2 020例，雙胎妊娠190例，三胎妊娠5例；胎兒總計2 415例。本研究所有操作及相關(guān)內(nèi)容均經(jīng)該院倫理委員會審核通過，并獲得孕婦本人同意。

1.2方法 采用美國GE Voluson E10彩色多普勒超聲系統(tǒng)對研究對象進行常規(guī)的產(chǎn)前檢查，經(jīng)腹部探頭頻率為2.0～6.0 MHz，對經(jīng)腹超聲檢查懷疑神經(jīng)系統(tǒng)畸形的研究對象轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道超聲檢查(探頭頻率為6.0～8.0 MHz)。檢查過程中首先整體上檢查母體的子宮及附件、胎兒位置等，之后詳細評價胎兒的顱部結(jié)構(gòu)(包括前額形態(tài)、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、腦室、頭圍、脈絡(luò)叢、胼胝體、小腦延髓池、透明隔、頭面部器官發(fā)育)、胎盤、羊水、四肢等，反復調(diào)整探頭位置仔細確認并記錄。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)的處理與分析，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，將孕早期的超聲檢查結(jié)果與引產(chǎn)及孕中晚期的超聲檢查結(jié)果進行比較，計算相應的靈敏度和特異度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率 2 415例胎兒中有20例經(jīng)超聲診斷為神經(jīng)系統(tǒng)畸形，占0.83%。圖1為正常的胎兒顱腦超聲檢查冠狀位與矢狀位圖像；圖2為神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒的檢查圖像。

注：A為冠狀位；B為矢狀位。

圖1正常胎兒顱腦超聲檢查圖像

2.2超聲檢查的靈敏度和特異度 各種神經(jīng)系統(tǒng)畸形中，最常見的類型為腦膨出(5例)和開放性脊柱裂(5例)，其余分別為腦室擴張(3例)、露腦(3例)、無腦(2例)、前腦無裂畸形(2例)。所有孕早期超聲檢查顯示為神經(jīng)系統(tǒng)畸形的患兒經(jīng)引產(chǎn)或孕中晚期的觀察均證實為神經(jīng)系統(tǒng)畸形；孕早期檢查為陰性的患兒，中晚期篩查新增4例神經(jīng)系統(tǒng)畸形患兒，分別為前腦無裂畸形1例、開放性脊柱裂2例、腦膨出1例。由此計算超聲檢查孕早期胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的靈敏度為83.3%，特異度為100.0%。

注：A為露腦；B為前腦無裂畸形；C為開放性脊柱裂；D為腦膨出。

圖2神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒超聲檢查圖像

3 討 論

3.1孕早期常見的胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形及超聲表現(xiàn)

3.1.1露腦及無腦畸形 胎兒表現(xiàn)為腦組織缺乏皮膚及顱骨覆蓋，直接暴露于具有神經(jīng)毒性的羊水中，導致組織溶解及神經(jīng)功能損害，12%病例伴有其他發(fā)育異常[3]。露腦在超聲檢查下被描述為“米老鼠征”，兩側(cè)的腦裂半球在羊水中自由懸掛；孕中期可見無腦畸形呈現(xiàn)“青蛙眼睛征象”。雖然超聲對于露腦及無腦胎兒的診斷率接近100%，但有研究顯示實際診斷率僅為70%，與超聲醫(yī)師的技術(shù)水平有關(guān)[4]。

3.1.2前腦無裂畸形 單葉腦結(jié)構(gòu)通常與嚴重的顱骨和面部缺陷相關(guān)；超過2/3的病例與染色體異常有關(guān)[5]。在孕早期，軸向平面中兩個脈絡(luò)叢的可視化被描述為蝴蝶征，若此征象缺失則對前腦無裂畸形的診斷具有較高的價值[6]。在早孕期可借助三維超聲對此畸形進行早期篩查和診斷。

3.1.3腦膨出 腦膨出是由于神經(jīng)管缺陷，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)在顱骨缺損處突出表面形成，臨床發(fā)病率為1/5 000,65%胎兒伴有其他畸形[7]。大多數(shù)患兒可于軸位或矢狀位超聲視圖上檢測到，顯示與大腦連續(xù)的囊性病變。通過觀察軸向平面中的缺損，可以將顱腦膜膨出(僅腦膜突出，約占37%)和腦膨出(腦組織同時突出)進行區(qū)分。三維超聲有助于清晰地顯示缺陷，該病在孕期前3個月檢出率約為80%。

3.1.4開放性脊柱裂 開放性脊柱裂在臨床上的發(fā)病率約為5/10 000，最主要的原因是由于妊娠第5、6周時神經(jīng)管未閉合所致，之后發(fā)生腦組織改變及脊髓發(fā)育異常，同時在羊水神經(jīng)毒素作用下最終使神經(jīng)功能受損。為了提高孕早期開放性脊柱裂的檢出率，諸多學者已經(jīng)提出了不同的超聲標記，包括顱骨形狀和大小的異常以及后顱窩的異常等[6]。在妊娠6個月時可見胎兒的額骨呈現(xiàn)扇形，這可能是腦脊液漏的早期征兆，因為開放性脊柱裂的胎兒在孕早期可見顱內(nèi)液體減少(稱為“干腦征”)。

3.1.5胼胝體發(fā)育不良 胼胝體對腦連合至關(guān)重要，胼胝體發(fā)育不良的發(fā)生率為0.3%～0.7%[7]。胼胝體最早可于16周時在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，女性胎兒可提早1周。然而，孕早期不應將未檢測到的胼胝體作為胼胝體發(fā)育不良的征象，因為絕大多數(shù)胎兒在18～25周時均可見到胼胝體。胼胝體發(fā)育不良的超聲表現(xiàn)為缺乏透明腔隔膜以及側(cè)腦室淚滴狀結(jié)構(gòu)，在孕后期可見后角增大。

3.1.6第四腦室孔閉塞綜合征 臨床發(fā)病率約為1/30 000，孕早期超聲檢查中可見小腦蚓部發(fā)育不全、小腦延髓擴大及側(cè)孔閉鎖，從而出現(xiàn)不同程度的阻塞性腦積水。典型表現(xiàn)為第四腦室與小腦池之間缺少分隔隔膜，該綜合征亦常見于染色體畸變及其他異常病變的胎兒中。有研究亦報道，妊娠14周時腦干-蚓角增大可作為該病的有效標記[8]。

3.1.7腦室擴張 大多數(shù)腦室擴張出現(xiàn)于妊娠的中后期，雖然仍可以參考胎兒早期的管室系統(tǒng)相關(guān)數(shù)值，但需要謹慎操作，因為胎兒大腦仍然會繼續(xù)發(fā)育，輕度的腦室擴大可能屬于正常范圍。同時有研究報道，孕早期腦室的大小與染色體的異常有關(guān)[9]；在某些情況下，導水管的狹窄亦可表現(xiàn)為孕早期較為嚴重的腦室擴張。

3.2孕早期超聲診斷神經(jīng)系統(tǒng)畸形的價值和局限性 本研究中孕早期三維超聲檢查胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的發(fā)生率為0.83%，這與文獻[10]中的報道結(jié)果基本一致。雖然本研究結(jié)果顯示超聲診斷的靈敏度和特異度較高，但漏診的情況依然存在，多是由于羊水少導致無襯托或羊水過多等使得胎兒沉于宮腔后壁，從而影響了早期超聲檢查結(jié)果。臨床上仍然需要結(jié)合多種檢查手段，如MRI等進行綜合評價，尤其是超聲檢查中可疑的對象，需要加強對其的隨訪，及時發(fā)現(xiàn)異常，為孕婦提供科學的醫(yī)療建議；另一方面，需要強化對超聲醫(yī)師的培訓，以保證診斷的準確性[11]。

綜上所述，三維超聲能夠較為可靠、準確地對孕早期胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)畸形進行篩查，但仍有必要結(jié)合孕中晚期的超聲檢查結(jié)果綜合評估。常規(guī)對11～13孕周的孕婦進行超聲檢查，可于早期發(fā)現(xiàn)大部分胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，以便及早終止妊娠，減輕對孕婦身體的傷害[12]。