阮開安，吳鋮林，張武寧

（玉林市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣西 玉林 537000）

鼓膜穿孔在臨床上較常見，主要病因為外傷及中耳炎，常伴有聽力下降、反復(fù)中耳感染。鼓膜成形術(shù)是治療鼓膜穿孔最好的方案，不僅可以提高傳音功能，還可恢復(fù)中耳完整，避免外來細(xì)菌及病毒的侵犯。鼓膜成形術(shù)最早于1987年由BERTHOLD[1]提出，經(jīng)過一百多年的發(fā)展，經(jīng)歷了耳顯微技術(shù)的發(fā)展，到現(xiàn)今耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)的廣泛應(yīng)用，鼓膜成形術(shù)的成功率得到了極大的提高。耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)具有創(chuàng)傷小和療效好的特點，受到耳外科醫(yī)師的青睞。目前，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)主要應(yīng)用于鼓膜小穿孔，而對于鼓膜大穿孔的研究較少。本研究采用耳內(nèi)鏡下夾層法修補鼓膜，取得了滿意效果?，F(xiàn)對其臨床療效進(jìn)行探討，為以后手術(shù)提供更多理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本科2017年1月－2017年10月18例（21 耳）因化膿性中耳炎或外傷導(dǎo)致的鼓膜大穿孔患者。其中，男7例8 耳，女11例13 耳；年齡8 ～50歲，平均年齡（29.9±12.6）歲。慢性化膿性中耳炎干耳2 個月以上，外傷性鼓膜穿孔觀察2 個月以上穿孔未愈合。3例患者因雙側(cè)鼓膜穿孔而分別行左右側(cè)耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)，兩次手術(shù)間隔1 周。鼓膜穿孔大小直徑5.0 ～8.0 mm，邊緣有1.0 ～2.0 mm的殘余鼓膜，鼓室內(nèi)未見膽脂瘤上皮及肉芽組織，咽鼓管功能良好。2 側(cè)患耳入院時發(fā)現(xiàn)外耳道有白色菌絲樣物，予硝酸咪康唑乳膏外涂至菌絲完全消失1 周后再手術(shù)。所有患者經(jīng)純音聽閾測定（500、1 000、2 000 和4 000 Hz），氣導(dǎo)聽閾為30 ～45 dB，平均為（39.0±4.1）dB；氣骨導(dǎo)差為10 ～30 dB，平均為（18.3±2.8）dB。所有鼓膜穿孔貼補實驗陽性。

1.2 設(shè)備

德國STORZ 耳鼻喉內(nèi)鏡系統(tǒng)、日本SONY 顯示器、德國STORZ 0°及30°耳內(nèi)鏡（直徑2.5 mm，長度100.0 mm）。

1.3 手術(shù)方法

患者均采取全身麻醉，取耳屏軟骨膜作修補材料。沿耳屏邊緣縱行切開分離皮膚達(dá)到軟骨膜表面，避免損破軟骨膜，將軟骨膜分離，盡可能取最大，取下后予75%酒精固定，并放置晾干，修剪成形。目視顯示屏，左手持耳內(nèi)鏡，右手操作，予碘伏清洗、消毒外耳道，去除外耳道上皮碎屑，行常規(guī)外耳道內(nèi)切口。耳內(nèi)鏡引導(dǎo)下于距鼓環(huán)8.0 mm 的3、6、9 點處皮下注射0.1%腎上腺素鹽水，局部浸潤收縮毛細(xì)血管，并使外耳道皮膚與骨壁分離。沿外耳道壁3 點至11 點（順時針）作“U”形切開皮膚，切口內(nèi)放置腎上腺素小棉片止血，小吸引頭邊吸邊推小棉片，使外耳道皮膚與骨壁分離。當(dāng)分離至纖維鼓環(huán)時，改用剝離子將分離皮瓣輕輕向前推，使鼓膜上皮層與纖維層分離，殘余鼓膜的上皮層與纖維層完全分離后，形成外耳道帶蒂皮膚鼓膜上皮瓣，并將其撥向前緊貼前壁，以充分暴露術(shù)野。創(chuàng)面充分止血，將鼓室腔清理干凈，放置含地塞米松的明膠海綿碎粒至填平。將軟骨膜修剪成邊緣大于穿孔3.0 mm，將其平鋪于外耳道骨壁及鼓膜纖維層上，然后將外耳道帶蒂皮膚鼓膜上皮瓣復(fù)位，表面予明膠海綿填塞固定，然后再用碘仿紗條填塞固定。

術(shù)后連續(xù)靜脈滴注抗生素1 周后出院，出院后改成口服抗生素1 周，避免外耳道進(jìn)水、擤鼻及受涼感冒。術(shù)后3 周取出外耳道填塞物，明膠海綿完全溶解前，每周返院復(fù)查并繼續(xù)抗感染治療。明膠海綿完全溶解后，在耳內(nèi)鏡下清除分泌物，觀察鼓膜愈合情況。術(shù)后6 個月內(nèi)每月復(fù)查耳內(nèi)鏡，觀察鼓膜愈合情況，術(shù)后6 個月復(fù)查純音聽閾測定，了解聽力恢復(fù) 情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對手術(shù)時間及出血量的平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并對手術(shù)前后氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差比較采用配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 側(cè)患耳平均手術(shù)時間（44.95±8.50）min，手術(shù)平均出血量（19.19±3.16）ml。全部患者術(shù)后隨訪6 個月，18例患者的21 側(cè)耳中，19 側(cè)鼓膜完全愈合，鼓膜成形術(shù)成功率為90.48%；2 側(cè)患耳因術(shù)后外耳道真菌感染殘留小裂隙穿孔。術(shù)后第3 周取出外耳道填塞物，可觀察到鼓膜在位、成形；術(shù)后1 個月可見鼓膜表面開始上皮化，有新生血管爬生；術(shù)后3 個月鼓膜表面完全上皮化，鼓膜較厚、色淡紅，可見豐富血管蔓延；6 個月后鼓膜外觀與正?；疽恢隆Ｒ姼綀D。術(shù)后6 個月21 側(cè)耳聽力均有提高，平均氣導(dǎo)聽閾、平均氣骨導(dǎo)差較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.000）。見附表。

附圖 鼓膜穿孔修補術(shù)后隨時間而改變的特點Attached fig. The temporal change of characteristics of tympanic membrane post-operation

附表 術(shù)前與術(shù)后的聽力比較 （dB HL，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative hearing （dB HL，±s）

附表 術(shù)前與術(shù)后的聽力比較 （dB HL，±s）Attached table Comparison of preoperative and postoperative hearing （dB HL，±s）

注：dB HL 為分貝聽力級

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3 討論

鼓膜穿孔在臨床上常見，常伴有聽力下降、耳鳴和反復(fù)流膿等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活，甚至導(dǎo)致精神障礙。外傷性鼓膜穿孔及慢性化膿性中耳炎所致鼓膜穿孔在干耳后可通過鼓膜成形術(shù)治療。

鼓膜穿孔修補的術(shù)式有外置法、內(nèi)置法、夾層法及燒灼法等[1]。目前較大的穿孔或邊緣性穿孔采用夾層法修補，夾層法將移植片放置于鼓膜上皮層與纖維層之間，加大接觸面積，不僅能使移植物固定、不移位，并且有助于血管生長，大大提高鼓膜愈合率[2-4]。傳統(tǒng)術(shù)式是經(jīng)顯微鏡引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，但外耳道存在生理彎曲，而顯微鏡光源無法繞過生理彎曲，存在盲區(qū)，不能完全暴露鼓環(huán)，影響手術(shù)操作，尤其對于鼓膜大穿孔及邊緣性穿孔的夾層法，難以保存鼓環(huán)及上皮層完整，影響鼓膜愈合。如果鼓膜與外耳道前壁形成銳角，顯微鏡下的前方鼓膜邊緣難以暴露，且放置移植物也存在較大困難[5-7]。耳內(nèi)鏡具有視野廣闊的特點，能順利越過外耳道生理彎曲，完全暴露鼓膜，不存在視野死角，且具有創(chuàng)傷小、視野清晰和技術(shù)治療精準(zhǔn)化的優(yōu)點。耳內(nèi)鏡直視下可以更好地避免損傷中耳的正常組織及結(jié)構(gòu)，最大程度地保護(hù)中耳通氣引流系統(tǒng)。對于鼓膜修補術(shù)，耳內(nèi)鏡與顯微鏡的臨床療效無明顯差別，但耳內(nèi)鏡具有手術(shù)時間更短、創(chuàng)傷更小的優(yōu)點[8-10]。國外于20 世紀(jì)已開始內(nèi)鏡鼓膜成形術(shù)[11]，主張耳內(nèi)鏡鼓膜成形術(shù)用于直徑小于5.0 mm的鼓膜緊張部穿孔[12]。而國內(nèi)于21 世紀(jì)初才開展[13]，各種穿孔的鼓膜成形術(shù)均可以采用耳內(nèi)鏡。本組病例均為直徑大于5.0 mm 的大穿孔，采用夾層法鼓膜成形術(shù)，有利于移植物固定及雙面新生血管的爬生；耳屏軟骨膜為移植物，不僅薄而且具有韌性，適合夾層法；部分邊緣性大穿孔，邊緣無殘余鼓膜，將移植的軟骨膜放置外耳道皮瓣與骨壁間，可使移植物充分固定。本組病例雖為大穿孔，但術(shù)后6 個月鼓膜完全愈合率為90.48%，與國內(nèi)外許多研究報道耳內(nèi)鏡鼓膜成形術(shù)達(dá)90%以上治愈率相似[14-17]。2 側(cè)鼓膜出現(xiàn)術(shù)后裂隙穿孔是因外耳道真菌感染而導(dǎo)致失敗。術(shù)后感染是導(dǎo)致鼓膜成形術(shù)失敗的原因之一[18]。真菌感染通常比較隱蔽，無耳痛、流膿等表現(xiàn)，缺乏典型癥狀，容易被忽視。術(shù)后應(yīng)定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)感染及時給予處理。

耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[19]。DO?AN 等[20]報道術(shù)者熟練掌握耳內(nèi)鏡手術(shù)后，進(jìn)行耳內(nèi)鏡鼓膜成形術(shù)的平均時間為（43.81±8.34） min，而顯微鏡下鼓膜成形術(shù)的平均時間為（69.93±12.56） min，這充分體現(xiàn)了耳內(nèi)鏡手術(shù)時間短的優(yōu)點。EL-HENNAWI 等[21]報道的結(jié)果亦相似，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)組的平均手術(shù)時間為37 min，平均出血量為29 ml，顯微鏡鼓膜成形術(shù)組的平均手術(shù)時間為107 min，平均出血量為153 ml。本組病例平均手術(shù)時間為（44.95±8.50）min，平均出 血 量（19.19±3.16）ml，與DO?AN 等[20]及ELHENNAWI 等[21]研究結(jié)果相似。雖然手術(shù)時間長短與個人手術(shù)熟練程度有關(guān)，但同一術(shù)者的耳內(nèi)鏡手術(shù)時間相較顯微鏡手術(shù)短，可見耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)較顯微鏡具有優(yōu)勢。

耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)采取外耳道內(nèi)切口，避免外在手術(shù)切口，有效避免外觀畸形的并發(fā)癥。國內(nèi)多數(shù)研究均在外耳道后壁距鼓環(huán)6.0 ～12.0 mm 處作弧形切口[22-23]，而本組病例則采取距鼓環(huán)8.0 mm 的外耳道壁順時針3 ～11 點處作“U”形切口，切口靠近外耳道口，有利于手術(shù)操作，避免皮瓣的撕裂，也有利于后期皮瓣復(fù)位的操作。術(shù)后外耳道皮瓣對位好，外耳道無粘連、狹窄，鼓膜形態(tài)良好。有文獻(xiàn)報道了耳內(nèi)鏡下夾層法鼓膜成形術(shù)的改良術(shù)式，從穿孔邊緣開始分離殘余鼓膜的上皮層與纖維層，由內(nèi)向外逐漸分離至外耳道壁5.0 ～7.0 mm 處，此術(shù)式保留了外耳道皮瓣環(huán)形血管的完整性，有利于移植物的成活[24-26]。但是，由于外耳道狹長，由內(nèi)向外倒向操作，此術(shù)式難度較大，外耳道皮瓣容易撕裂。本組病例均采用外耳道“U”皮瓣，由外向內(nèi)操作，手術(shù)時間相對較短，術(shù)后移植物均成活。

鼓膜成形術(shù)不僅為鼓膜穿孔恢復(fù)了正常的結(jié)構(gòu)形態(tài)，還能保持中耳的完整，維持中耳穩(wěn)定性，而且可恢復(fù)正常傳音功能，提高聽力。鼓膜穿孔的聽力下降表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾，氣骨導(dǎo)差大于10 dB HL 以上。鼓膜成形術(shù)以降低氣導(dǎo)聽閾及縮小氣骨導(dǎo)差的方式提高聽力。本組病例術(shù)后聽力恢復(fù)良好，術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾及氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。EL-HENNAWI 等[21]比較了耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)與顯微鏡下鼓膜成形術(shù)，術(shù)后聽力均明顯提高，兩種術(shù)式的療效無明顯差別。KARABULUT 等[18]報道56例鼓膜穿孔經(jīng)耳內(nèi)鏡修補術(shù)，術(shù)前平均氣傳導(dǎo)聽閾為（35.2±3.9）dB，術(shù)后6、12 和24 個月的平均氣傳導(dǎo)聽閾分別為（27.5±4.3）、（25.1±3.5）、（20.4±3.2）dB；術(shù)前平均氣骨導(dǎo)差為（24.2±3.8）dB， 而術(shù)后6、12、24 個月分別為（19.5±4.3）、（17.1± 3.5）和（12.4±3.1）dB。本組研究的病例術(shù)前和術(shù)后6 個月的聽力情況均與KARABULUT 等[18]報道的聽力情況相似。由此可見，本組病例術(shù)后聽力恢復(fù)較快，與修補材料較好有關(guān)。KARABULUT 等[18]采用耳屏軟骨-軟骨膜作為材料，該材料較厚，術(shù)后鼓膜恢復(fù)正常形態(tài)需要的時間較長，而筆者采用耳屏軟骨膜作為材料，術(shù)后鼓膜恢復(fù)正常形態(tài)需要的時間相對要短，故本組術(shù)后聽力恢復(fù)快。

綜上所述，耳內(nèi)鏡夾層法鼓膜成形術(shù)治療鼓膜大穿孔具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和療效好的優(yōu)點，臨床上值得推廣。