王維，陳安平，劉安，周華波，楊帥，徐榮華

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.成都市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都 610000）

膽囊結(jié)石是我國常見疾病，約9.00%～16.00%的患者合并膽總管結(jié)石，發(fā)病機(jī)制為膽囊結(jié)石患者誤治和失治而引起[1]。膽總管結(jié)石的發(fā)病率較高，具有發(fā)病急、疼痛重且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，通過切開取石能夠有效地解除梗阻，但所造成的創(chuàng)傷也較大[2]。目前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方案有傳統(tǒng)開腹膽總管取石，因該手術(shù)創(chuàng)傷過大、術(shù)后恢復(fù)慢，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為患者的主流選擇。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatology，ERCP）聯(lián)合十二指腸鏡乳頭切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前主要的微創(chuàng)術(shù)式，結(jié)石清除率較高、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，但同時(shí)ERCP 取石也存在術(shù)后并發(fā)胰腺炎、乳頭括約肌功能失調(diào)、膽汁反流造成膽管炎和出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及惡心嘔吐等消化道癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，考慮為減少患者手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后并發(fā)癥，本院開始實(shí)施同期三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，采用腹腔鏡下輸尿管導(dǎo)管順行引導(dǎo)乳頭切開、鼻膽管引流和一期縫合膽總管，取得了較好的成果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月－2019年3月成都市第二人民醫(yī)院收治的54例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，均為急診收治病例，分別行同期三鏡手術(shù)和分期兩鏡手術(shù)。其中，男19例，女35例。分為兩組，同期三鏡手術(shù)組29例，分期兩鏡手術(shù)組25例。同期三鏡手術(shù)組年齡（51.55±15.86）歲，術(shù)前磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查膽總管最大直徑（0.95±0.31）cm，膽總管最大結(jié)石直徑（0.49±0.22）cm，3例表現(xiàn)為正常膽總管直徑，其余不同程度擴(kuò)張，術(shù)前有5例出現(xiàn)不同程度的黃疸，22例血液生化全套檢查提示轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素不同程度升高。分期兩鏡手術(shù)組年齡（49.13±13.87）歲，術(shù)前MRCP 檢查膽總管最大直徑（1.11±0.42）cm，3例表現(xiàn)為正常膽總管直徑，其余不同程度擴(kuò)張，膽總管最大結(jié)石直徑（0.59± 0.19）cm，術(shù)前有6例出現(xiàn)不同程度黃疸，18例血液生化全套檢查提示轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素不同程度升高。所有患者均無急性化膿性膽管炎、膽源性急性胰腺炎、凝血功能障礙、心肺功能不全及其他手術(shù)禁忌證，無急診手術(shù)病例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 儀器與設(shè)備

電視腹腔鏡系統(tǒng)（Storz 德國）、膽道鏡及光源（Olympus日本）、十二指腸鏡（Olympus日本）、普東沖擊波碎石儀和Bard 液電碎石儀、腹腔鏡下手術(shù)器械、腹腔鏡沖洗裝置、內(nèi)鏡乳頭切開刀、取石網(wǎng)和圈套器系列、取石網(wǎng)（Olympus日本）、腹腔引流管、鼻膽管和斑馬導(dǎo)絲等。

1.3 方法

1.3.1 同期三鏡聯(lián)合組 解剖膽囊三角，游離膽囊管至膽總管匯合處，經(jīng)膽囊管匯合部切開或經(jīng)膽總管前壁切開，切開距離約1.0cm 左右（可放置膽道鏡即可），在腹腔鏡下通過膽道鏡觀察結(jié)石位置、大小、顏色和性質(zhì)等，使用一次性取石網(wǎng)，經(jīng)膽道鏡放置于結(jié)石下方，張開取石網(wǎng)，調(diào)整取石網(wǎng)位置，然后收緊取石網(wǎng)，將結(jié)石從膽總管開口處取出，結(jié)石較大難以取出時(shí)，可行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下沖擊波碎石術(shù)或液電碎石術(shù)，再將結(jié)石取出。若術(shù)中通過膽道鏡觀察乳頭部狹窄或梗阻時(shí)，則需行十二指腸乳頭部切開，此時(shí)通過膽道鏡放置斑馬導(dǎo)絲至腸腔，使用4F 輸尿管，沿斑馬導(dǎo)絲置入腸腔，通過4-0 縫線將鼻膽管固定于4F 輸尿管腹腔端，隨后術(shù)者下臺(tái)，使用十二指腸鏡經(jīng)口腔插入至胃，再經(jīng)胃幽門至十二指腸乳頭，可見有紅白相間條紋的輸尿管導(dǎo)管，反復(fù)調(diào)節(jié)位置，直至乳頭成直線位，此時(shí)通過助手聯(lián)合腹腔鏡，在腹腔緩慢拔出輸尿管導(dǎo)管直至突出乳頭約2.0cm 處。針式刀沿輸尿管導(dǎo)管走向的正前方或右緣前方切開十二指腸乳頭至滿意。隨后調(diào)整角度，將輸尿管導(dǎo)管腸腔端固定于十二指腸取石網(wǎng)上，退出十二指腸鏡，順行將鼻膽管從腹腔經(jīng)膽總管拖入腸道，留置鼻膽管尾端于膽總管內(nèi)，采用4-0 可吸收線行膽總管一期縫合。最后切除膽囊。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3.2 分期兩期手術(shù)組 十二指腸鏡經(jīng)喉部順入食管到胃，至十二指腸找到十二指腸乳頭，插入三腔造影管，使用碘海醇造影，明確膽總管結(jié)石大小、性狀、數(shù)量及位置。隨后引入導(dǎo)絲，使用三腔切開刀沿導(dǎo)絲做乳頭切開，置入取石網(wǎng)籃，取出結(jié)石。取石完成，再次使用碘海醇造影后未見結(jié)石，通過十二指腸鏡予以安放鼻膽管至膽總管內(nèi)，造影見鼻膽管安放于膽總管內(nèi)，檢查乳頭無活動(dòng)性出血后退出十二指腸鏡，固定鼻膽管，完成操作。二期行膽囊切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

54例均完成手術(shù)，兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表2。同期三鏡手術(shù)組術(shù)后1例出現(xiàn)急性胰腺炎，1例出現(xiàn)梗阻性黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，均予以保守對癥處理好轉(zhuǎn)出院，無術(shù)后膽汁漏、無腸穿孔、膽管穿孔大出血和重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。分期兩期手術(shù)組1例因十二指腸鏡取石失敗擇期安排行同期三鏡手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)輕癥急性胰腺炎3例，1例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，1例膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)黃疸，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。所有患者結(jié)石全部清除，無中轉(zhuǎn)開腹、腸穿孔、膽管穿孔、大出血和重癥胰腺炎等并發(fā)癥。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后第3 天膽汁引流量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后排氣時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后第1 天、第2 天膽汁引流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related data between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related data between the two groups （±s）

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3 討論

在臨床上，膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石屬于常見病和多發(fā)病，也是肝膽外科十分常見的一類急腹癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此類合并癥在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率大約為15%～20%，而在國內(nèi)大約是7%～10%[3]。目前，膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，主要的微創(chuàng)手術(shù)是ERCP+EST，優(yōu)先取出膽總管內(nèi)結(jié)石，擇期行LC。但二次手術(shù)可能增加患者住院時(shí)間，增加住院感染的概率，也可能導(dǎo)致患者焦慮，增加痛苦，無法實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目標(biāo)，且現(xiàn)在尚無明確指南指導(dǎo)ERCP 術(shù)后多少天行LC 術(shù)。有關(guān)文獻(xiàn)[4]指出，ERCP 術(shù)后可引起十二指腸乳頭出血，甚至十二指腸穿孔，還可引起急性腹膜炎，此時(shí)需要先處理并發(fā)癥，擇期行LC 術(shù)，這勢必增加患者住院時(shí)間?；颊咴贓RCP 治療膽總管結(jié)石期間，可能因?yàn)椴荒苣褪軐?dǎo)致手術(shù)不能成功實(shí)施，最終會(huì)在全麻下行膽總管切開取石，增加了住院費(fèi)用，對患者造成了二次手術(shù)創(chuàng)傷。然而，ERCP 術(shù)僅解決膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石未處理，還有膽囊結(jié)石掉入膽管的可能，患者術(shù)中需行膽總管切開取石，或術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，患者需再次行ERCP 取石。有統(tǒng)計(jì)[5]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行ERCP 再行LC 時(shí)，約12.9%的患者仍存在膽總管結(jié)石，原因可能是ERCP 的假陰性結(jié)果，也可能是結(jié)石殘留、膽囊結(jié)石掉入膽總管。另外，ERCP 只能通過X 線造影確定結(jié)石位置，在取結(jié)石的時(shí)候，無法在直視的情況下準(zhǔn)確使用取石網(wǎng)套住結(jié)石，這使得術(shù)者需多次取石，有可能造成膽管術(shù)后水腫以及對胰管的損傷，并發(fā)胰腺炎、膽管炎和梗阻性黃疸等。感染、急性胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥仍然是ERCP 術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，診斷性ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率約為3.0%，治療性ERCP 的發(fā)生率則高達(dá)6.3%～11.0%[2]。還有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，ERCP 術(shù)后胰腺炎、出血和十二指腸穿孔發(fā)生率為5.0%～11.0%，死亡率達(dá)1.0%。而且在十二指腸鏡下，若術(shù)者未能對乳頭切開的幅度以及切開乳頭的位置掌控好，會(huì)造成乳頭切開過大或者切開不夠，導(dǎo)致術(shù)后膽汁排泄不暢或者膽汁排泄過多，造成電解質(zhì)紊亂及惡心嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)乳頭括約肌狹窄或乳頭部梗阻時(shí)，采用傳統(tǒng)的方法直接在十二指腸鏡下切開乳頭，在尋找乳頭、確定主乳頭、確定狹窄段膽管走向和針式刀對位對線準(zhǔn)確切開的過程中，有時(shí)會(huì)發(fā)生較大的困難。采用同期三鏡手術(shù)，輸尿管導(dǎo)管正確指示了乳頭位置及膽管走向，針式刀沿輸尿管導(dǎo)管走向的正前方或右緣前方切開十二指腸乳頭的操作較容易[7]。有文獻(xiàn)[8]表明，經(jīng)腹順行引導(dǎo)乳頭切開并發(fā)癥更少。這樣可以安全地切開乳頭，盡可能避免因切開乳頭帶來的一系列并發(fā)癥，且在手術(shù)過程中，通過膽道鏡直視可以最大化清除膽總管結(jié)石，避免結(jié)石殘留，術(shù)中一并切除膽囊，避免膽囊結(jié)石掉入膽總管，并行膽總管一期縫合，避免膽汁丟失、水電解質(zhì)失衡。腹腔鏡下一期縫合膽總管切口保持了膽道的完整性和正常生理功能，有利于受損的肝功能迅速恢復(fù)，且減黃效果與腹腔鏡下T 管引流相同或相近[9]。同期三鏡手術(shù)一次性可以解決膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，術(shù)中安放鼻膽管引流，避免長期攜帶傳統(tǒng)T 管來引流膽汁，提高了患者生活質(zhì)量。同時(shí)，安放鼻膽管也起到了支撐膽總管的作用，可以更充分地引流膽汁，減輕膽管壓力，避免術(shù)后膽管壁水腫導(dǎo)致的梗阻性黃疸。

本研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后第3 天膽汁引流量均存在明顯差異，且分期兩鏡手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)多于同期三鏡組。其中，同期三鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量都較分期兩期手術(shù)組高，可能原因?yàn)橥谌R手術(shù)術(shù)中需要主刀循序使用膽道鏡、十二指腸鏡，還需要分離解剖、對膽總管前壁進(jìn)行切開以及縫合，這些操作都會(huì)延長手術(shù)時(shí)間。因膽總管滋養(yǎng)血管豐富，對膽總管的切開也會(huì)明顯增加手術(shù)出血量，且術(shù)后都會(huì)常規(guī)留置腹腔引流管。也有可能因分期兩期手術(shù)組行全麻手術(shù)的時(shí)間較同期三鏡手術(shù)組明顯減少，所以術(shù)中出血量、滲血時(shí)間也相應(yīng)減少，引流管放置也可根據(jù)患者術(shù)中情況而定，在一定程度上會(huì)減少患者全麻術(shù)后功能鍛煉的負(fù)擔(dān)。本研究中，術(shù)后第3 天膽汁引流量存在明顯差異，考慮在行鼻膽管放置引流時(shí)，腹腔鏡直視下可以充分調(diào)整鼻膽管位置，達(dá)到最佳的引流處，在膽總管水腫消退期鼻膽管也能起到較好的引流作用，而通過十二指腸鏡逆行放置鼻膽管，則可能在膽總管水腫減退期致使鼻膽管松動(dòng)，位置的變化會(huì)使膽汁引流減少。兩組術(shù)后均出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高各1例，可能是術(shù)后膽總管壁水腫、膽道壓力增加導(dǎo)致的，也可能因?yàn)楸悄懝芤飨鄬^少導(dǎo)致黃疸的出現(xiàn)，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。有關(guān)文獻(xiàn)[10]表明，在高齡患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)選擇ERCP+LC，手術(shù)具有微創(chuàng)、成功率高、癥狀緩解快、臨床手術(shù)禁忌證更少和術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)。此手術(shù)優(yōu)先解除膽管梗阻，盡可能減少創(chuàng)傷，同時(shí)因患者各個(gè)器官功能都有所下降，可以減少全麻術(shù)后的并發(fā)癥，而這種情況下使用同期三鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更大，術(shù)后恢復(fù)可能較差。目前，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，針對不同的患者，選用不同的治療方案，最大化改善患者就醫(yī)感受。