田永剛，曹貞子，白飛虎，游顏杰

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750000；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 寧夏 銀川 750000）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，從而引起一系列癥狀及其并發(fā)癥的疾病，為胃腸道最常見的疾病之一[1-2]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，西方國家GERD 的發(fā)病率為8.8%～27.8%。而我國發(fā)病率為12.5%，且有增高的趨勢，我國部分地區(qū)GERD 的發(fā)病率已接近歐美國家[4-5]。有研究[6]指出，食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是GERD 發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，且與未合并HH 的GERD 患者相比，合并HH 者的反流癥狀、酸暴露癥狀更明顯，可增加食管狹窄、胃潰瘍、Barrett 食管等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致食管癌的發(fā)生[7-8]。但目前關(guān)于GERD 合并HH 患者的臨床特征及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究仍然不多。本文旨在分析GERD 合并HH 患者的臨床特征及其危險(xiǎn)因素，為今后的臨床診治工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月－2019年3月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科診斷為GERD 合并HH 的40例患者作為研究組，其中男27例，女13例，年齡（63.10±12.67）歲。未合并HH的40例患者作為對照組，其中男23例，女17例，年齡（60.10±10.57）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的消化不良癥，如厭食、反酸、噯氣、上腹飽脹和燒心感等；②食管異物感、慢性咳嗽、咽喉炎者；③臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肺疾病或處于休克昏迷等不能耐受檢查者；②疑有上消化道穿孔、腹膜炎、腹水、嚴(yán)重腹脹者；③頸椎外傷、脊柱畸形者；④極不能密切配合者（精神異常，嚴(yán)重智力障礙）；⑤吞食腐蝕物的急性期；⑥有出血性疾病者（必需檢查時(shí)，不進(jìn)行活檢和息肉摘除）。患者及患者家屬均知曉相關(guān)檢查風(fēng)險(xiǎn)并全部簽署知情同意書，且本項(xiàng)研究獲得了寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

納入研究患者的相關(guān)指標(biāo)包括：年齡、性別、體重、吸煙史、飲酒史、主要癥狀、高血壓、糖尿病、冠心病、胃鏡結(jié)果，其中胃鏡結(jié)果的判斷，依據(jù)胃食管反流病洛杉磯分級法[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般基線特征情況

兩組患者一般基線特征比較可見，患者發(fā)生GERD 合并HH 與年齡、體重、吸煙史、糖尿病有關(guān)（P ＜0.05），而與性別、飲酒史、冠心病無關(guān)（P ＞0.05）；另外，GERD 合并HH 與未合并HH 的患者相比，GERD 合并HH 的患者食管外癥狀較多。見表1。

2.2 兩組患者內(nèi)鏡下分級及Barrett 食管發(fā)生率情況

兩組患者內(nèi)鏡下分級比較，僅C 級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而A 級、B 級、D 級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。研究組的Barrett 食管發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。不同分級GERD 合并HH 及Barrett 食管的內(nèi)鏡下特征見 附圖。

表1 兩組患者一般基線特征比較Table 1 Comparison of general baseline characteristics between the two groups

續(xù)表1Table 1

表2 兩組患者內(nèi)鏡下分級特征及Barrett 食管發(fā)生率的比較例（%）Table 2 Comparison of endoscopic grading characteristics and incidence of Barrett's esophagus between the two groups n（%）

附圖 GERD 合并HH 的A 級、B 級、C 級、D 級和Barrett 食管的內(nèi)鏡下表現(xiàn)Attached fig. Endoscopic findings of gastroesophageal reflux disease and esophageal hiatal hernia grade A, B, C, D and Barrett's esophagus

3 討論

GERD 是胃內(nèi)容物反流至食管、口腔、喉及肺引起的一系列復(fù)雜癥狀和并發(fā)癥的全球性疾病，該病涉及所有年齡和患者，不分性別，一直是消化領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[3]。HH 是由于膈肌較薄弱、食管裂孔擴(kuò)大，造成腹部食管、賁門、胃底的組織伴隨著腹部壓力的增大，通過裂孔進(jìn)入縱隔而形成的病變，并且此類患者食管裂孔不斷擴(kuò)大，造成食管韌帶松弛，患者極易出現(xiàn)胃食管反流[10-11]。大量研究[7-8，12-15]表明，GERD合并HH 與未合HH 的患者在臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和預(yù)后等方面均存在差異，對患者的生活造成了嚴(yán)重的影響。

肥胖是GERD 及其并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一[16-17]。本研究表明，體重越重，越容易發(fā)生GERD合并HH，可能的機(jī)制是：肥胖人群進(jìn)食高脂肪食物較正常人群大，肥胖本身也會(huì)增加食管下括約肌一過性松弛發(fā)生的頻率。但有文獻(xiàn)[8]認(rèn)為，肥胖與GERD無明顯相關(guān)性，可能是由于肥胖分單純性肥胖和腹型肥胖，與單純性肥胖相比，腹型肥胖對食管下括約肌一過性松弛的作用更加明顯。

大量研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，長期吸煙、飲酒均可導(dǎo)致GERD 的發(fā)生，本研究也顯示，長期吸煙是GERD 合并HH 的危險(xiǎn)因素，而飲酒不是GERD 合并HH 的危險(xiǎn)因素，這與有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道相一致[20]。總結(jié)上述研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，戒煙及控制體重能使GERD 患者獲益，但飲酒與GERD 發(fā)生發(fā)展的關(guān)系尚存在爭議，需要開展多中心、大樣本的高質(zhì)量臨床研究來驗(yàn)證兩者的關(guān)系。

本研究表明，糖尿病患者更容易發(fā)生GERD 合并HH。糖尿病患者血糖高，刺激患者胃腸激素分泌，使自主神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致胃排空受限，更加容易發(fā)生GERD[21]。GERD 合并HH 的內(nèi)鏡下分級以A 級為主，而GERD 未合并HH 也以A 級為主，但前者內(nèi)鏡下C 級發(fā)生率高于后者，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.023）。GERD 合并HH 反流程度重于GERD 未合并HH 患者，導(dǎo)致胃酸及食物殘?jiān)确戳魑锴治g食管黏膜，從而易發(fā)生Barrett 食管。但通過控制糖尿病患者的血糖可以減少GERD 及其并發(fā)癥Barrett 食管的發(fā)生，使得此類患者獲益[22]。

綜上所述，相比GERD 未合并HH 的患者而言，GERD 合并HH 患者有其自身的臨床特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)師可通過積極干預(yù)此類患者的危險(xiǎn)因素來使患者獲得更多的益處。