王建功，程翠英，章 娟，許慶林，王會娟，馬艷平

(1.保定市第三中心醫(yī)院，河北 保定070000;2.河北大學附屬醫(yī)院，河北保定071000;3.淶水縣公安局刑事技術室，河北 淶水074100;4.淶水縣醫(yī)院，河北 淶水074100)

鼓膜裂傷在臨床上是一種非常常見的損傷，因患者個體差異，鼓膜本身結構、形態(tài)、致傷物、致傷方式、致傷力大小的不同，鼓膜裂傷的部位、大小、形態(tài)都有明顯差異［1，2］。直接鼓膜損傷與間接鼓膜裂傷在穿孔部位、形態(tài)、局部出血及鄰近部位的副損傷在司法醫(yī)學鑒定中又有其特殊的鑒別意義，在臨床診斷過程中需要慎重鑒別。因此，鼓膜裂傷的機制及損傷后的臨床表現(xiàn)需要有完整的理論體系。本實驗通過對貓的鼓膜造成人為間接性裂傷，以觀察鼓膜的裂傷形態(tài)及其周圍組織副損傷，為司法醫(yī)學鑒定及臨床實踐奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇6個月以上成年貓20只，體質量1.5～2.0 kg，健康，反應靈敏，鼓膜完整，結構標志清晰(由淶水縣醫(yī)院藥劑科動物實驗室提供)。將貓隨機分為兩組，每組10只。其中6耳有鼓膜增厚纖維化，3耳有萎縮瘢痕。

1.2 實驗方法 用氯胺酮肌內注射麻醉后(15 mg/kg)，貓的頭部固定于實驗臺架上，單耳向上，自制“T”形管(外徑 8 mm，內徑6 mm)縱行部連接氣壓泵，“T”形管橫行部一端用膠塞封閉，并固定穿過膠塞的耳鏡及壓力傳感器，耳鏡與監(jiān)視系統(tǒng)(杭州桐廬尖端內鏡公司生產(chǎn))連接;另一端外套以錐形膠塞，固定于外耳門，封閉外耳道，用氣壓泵(上海匯通公司生產(chǎn))向外耳道內短促加壓沖擊(0.5～1 s/次)。實驗動物分為兩組:①逐漸加壓組。10只貓20耳，逐漸加壓，外耳 道 內 壓 力 范 圍0.5～2.0 kPa/cm2，通過監(jiān)視系統(tǒng)觀察鼓膜裂傷部位、大小、形狀，裂傷區(qū)出血情況，外耳道內狀態(tài)。當鼓膜出現(xiàn)裂傷，記錄外耳道內壓力最小值;之后逐漸加大氣流沖擊力，直至出現(xiàn)5 mm以上裂傷，記錄最小值，經(jīng)監(jiān)視設備觀察鼓膜穿孔過程，并觀察穿孔大小、形狀、部位、局部裂傷區(qū)出血情況，外耳道內狀態(tài)。②恒壓組。10只貓20耳，選擇2.5 kPa/cm2固定值進行加壓沖擊。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用簡明統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用直接概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鼓膜產(chǎn)生破裂的壓力 正常鼓膜產(chǎn)生破裂的壓力(rupture pressure，RP)平均值為1.3 kPa/cm2，壓力范圍0.7～2.3 kPa/cm2，正常鼓膜抗壓強度差異很大，本實驗引起鼓膜破裂最小壓力為0.5 kPa/cm2，當壓力達2.0 kPa/cm2時，全部產(chǎn)生不同程度鼓膜破裂，與氣流速度無關。鼓膜有病變，3例鼓膜萎縮有瘢痕的RP平均值為0.6 kPa/cm2，范圍0.3～0.8 kPa/cm2，比正常鼓膜RP明顯減低;6例鼓膜增厚纖維化的RP與正常鼓膜RP相同。

2.2 兩組貓耳鼓膜穿孔情況比較 ①鼓膜破裂部位:80%位于鼓膜緊張部前下，僅有20%位于鼓膜其他部位，無一例松弛部穿孔。②鼓膜破裂大小:逐漸加壓組中，當外耳道壓力剛剛達到鼓膜裂傷壓力值時，95%為＜5 mm的穿孔，僅有5%為＞5 mm的較大鼓膜穿孔;在恒壓組中，40%為＞5 mm的鼓膜穿孔，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。③鼓膜穿孔類型:逐漸加壓組中，75%為三角形、20%為條形裂傷，僅有5%為大而不規(guī)則裂傷;在恒壓組中，有15%為三角、15%為條形裂傷，70%為鼓膜不規(guī)則較大穿孔，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。④鼓膜裂傷邊緣及出血狀態(tài):兩組動物實驗中，鼓膜裂傷均可見裂傷邊緣少量出血，95%鼓膜裂傷邊緣粗糙，有少量出血或僅有血跡，血液很快凝固，位于裂傷邊緣或覆蓋于裂孔上封閉裂孔;逐漸加壓組2耳，恒壓組1耳有較多岀血。⑤裂傷邊緣狀態(tài):兩組實驗中無明顯差別，95%裂傷邊緣向外側翻轉，5%呈豎形裂隙，無一例鼓膜裂傷殘緣向內側翻轉。外耳道內軟組織在兩組實驗中未見損傷，無明顯差別(表1)。

表1 兩組貓耳鼓膜穿孔情況比較 ［n(%)］

3 討論

通過實驗證明，鼓膜裂傷的產(chǎn)生機制為外力作用于耳部時，強烈的沖擊波首先使外耳道內形成短時正壓，隨后為略長的負壓波。在正壓的作用下鼓膜向內移位，鼓室內空氣被擠壓入咽鼓管，經(jīng)咽鼓管排出。而在略長的負壓階段，鼓膜回位并向外側快速移動，但其移動能力有限，在外耳道內負壓作用下形成鼓膜穿孔。穿孔的瞬間其壓力方向朝外側，鼓膜裂傷邊緣向外側翻轉，致裂孔邊緣呈外翻狀態(tài)。鼓膜穿孔的大小與RP呈正比。正常鼓膜，當壓力達到剛剛使鼓膜產(chǎn)生RP最小值時，其裂孔99%為裂隙狀，形成尖端朝向臍部，底向四周的三角裂隙狀，這與鼓膜的特殊纖維結構，特別是放射狀纖維結構有關。隨著壓力的逐漸增大，其裂傷的大小隨外耳道內壓力增加而增加，在鼓膜出現(xiàn)病變時，如鼓膜萎縮、瘢痕狀態(tài)時RP降低，這與鼓膜的厚度及鼓膜的彈性有關。鼓膜穿孔的部位95%位于前下象限，這是因為鼓膜前下象限位于外耳道底部最深處，氣流自外耳門沖擊進入，經(jīng)“S”形外耳道首先沖擊前下象限，加之此區(qū)彈性纖維較松弛部及后上象限部位少，鼓膜的特殊振動方式(鼓膜不同的部位振動幅度不同，以錘骨柄下方近鼓環(huán)處振幅最大)等使得大部分鼓膜裂傷產(chǎn)生于鼓膜前下象限;而松弛部及鼓膜后上象限彈性纖維較多，發(fā)生此區(qū)的穿孔相對較少［2］。直接鼓膜裂傷由于外耳道彎曲的原因，發(fā)生于鼓膜后部及松弛部的裂傷較多，這與大量文獻報道相吻合［3，4］。鼓膜裂傷的邊緣狀態(tài):通過實驗可知，鼓膜破裂瞬間為向外側破裂，形成為邊緣向外的破裂孔，裂孔區(qū)鼓膜殘端均向外側翻轉。在司法實踐中，造作傷為異物直刺鼓膜，使得鼓膜殘端向內側翻轉，臨床上可通過纖維耳鏡直觀檢查，對于鑒別直接鼓膜損傷與間接鼓膜損傷具有顯著的司法學意義。鼓膜本身血管網(wǎng)絡密集，有血管的部位，尤其是血管相對粗大的部位，鼓膜的韌性相對較大，而血管網(wǎng)絡間隙區(qū)域韌性相對較小，所以，在壓力作用下韌性相對較小的區(qū)域(血管網(wǎng)絡間隙區(qū)域)易發(fā)生裂傷，且裂傷后局部出血較少。而直接外力的鼓膜損傷則很難選擇在血管相對較少或血管相對較細的區(qū)域進行破損，即使臨床經(jīng)驗再豐富的醫(yī)師也難以做到這一點，所以鼓膜造作傷時，鼓膜裂傷區(qū)出血一般較多，或引起搏動出血［5，6］。

本實驗中，間接性鼓膜裂傷無一例發(fā)生外耳道損傷。而文獻報道直接鼓膜裂傷，由于“S”形彎曲的外耳道，以及自傷者醫(yī)學知識的欠缺，外耳道一般會有不同程度的損傷。這提醒醫(yī)務工作者在臨床及司法實踐中，當發(fā)現(xiàn)伴有外耳道損傷的鼓膜裂傷時，要通過鼓膜裂傷的部位、大小、鼓膜邊緣狀態(tài)、鼓膜裂傷邊緣岀血狀態(tài)等綜合評判，注意直接鼓膜裂傷與間接鼓膜裂傷的鑒別。

綜上所述，間接性鼓膜裂傷的形成與直接鼓膜裂傷在裂傷的部位、大小、形狀、裂傷邊緣狀態(tài)、裂傷邊緣岀血狀態(tài)、外耳道損傷等方面具有明顯的不同。間接性鼓膜裂傷具有其獨特的臨床表現(xiàn)。

參考資料

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