魏健，宋燕州，向青鋒，田恒宇，謝卓朝，楊駿波，張毅明，劉嘉林

[1.南華大學(xué)，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.深圳市第三人民醫(yī)院（南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院） 肝膽外科，廣東 深圳 518116]

膽石癥作為一種常見病和多發(fā)病，在我國(guó)的發(fā)病率為3.00%～11.00%[1-2]。膽石癥患者通常表現(xiàn)為右上腹隱痛、膽絞痛和膽囊淤積等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。近年來(lái)，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)因可保留功能性膽囊而成為膽囊結(jié)石重要的治療方法，但因儀器設(shè)備、技術(shù)水平等所限，致使術(shù)中膽道鏡探查不徹底，導(dǎo)致膽囊內(nèi)結(jié)石殘留率高及術(shù)后并發(fā)癥多等不良后果。因此，如何發(fā)揮膽道鏡直視探查膽囊及膽囊管的優(yōu)勢(shì)，并有效減少膽囊殘余結(jié)石、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[4]，具有重要的臨床意義。筆者在不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)及改進(jìn)的基礎(chǔ)上，在內(nèi)鏡保膽取石術(shù)中應(yīng)用透明帽輔助膽道鏡，取得了良好的治療效果。筆者將因膽囊結(jié)石于本院住院行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療的患者進(jìn)行了回顧性分析，期望為臨床提供一定的依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2018年9月于深圳市第三人民醫(yī)院因膽囊結(jié)石住院行內(nèi)鏡保膽取石術(shù)治療的患者100例。其中，男44例，女56例，年齡20 ～55歲，分為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)組50例，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡治療手術(shù)組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超及核磁檢查診斷為膽囊結(jié)石患者；②膽囊收縮功能正常（脂餐后膽囊收縮率≥30%），膽囊壁厚度 ≤4 mm；③單純性膽囊結(jié)石，未合并膽囊息肉、膽囊腺肌癥、膽總管結(jié)石，近期無(wú)急性膽囊炎發(fā)作史；④既往無(wú)上腹部手術(shù)史，無(wú)其他膽管及肝臟病變；⑤有明確保膽意愿，能完全理解并接受膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。所有患者術(shù)前均進(jìn)行B 超檢查，測(cè)量膽囊壁厚度、膽囊收縮功能及結(jié)石數(shù)量。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見附表。

1.2 手術(shù)治療方法

所有患者經(jīng)術(shù)前完善檢查排除手術(shù)禁忌后，依照內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015 版）[5]及內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識(shí)（2018 版）[6]開展腹腔鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)。術(shù)中記錄自膽道鏡進(jìn)入膽囊至結(jié)石取凈的膽囊探查時(shí)間，結(jié)石取凈后，由手術(shù)者及第一助手應(yīng)用膽道鏡獨(dú)立進(jìn)行膽囊探查，確保視野所見范圍內(nèi)均無(wú)結(jié)石殘留。透明帽輔助膽道鏡在內(nèi)鏡保膽取石術(shù)中的應(yīng)用見附圖。

1.3 術(shù)后隨訪

記錄所有患者的手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后不良反應(yīng)。手術(shù)并發(fā)癥：膽漏、損傷膽總管、膽囊探查過(guò)程中及術(shù)后膽囊出血等；不良反應(yīng)：嚴(yán)重的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、呃逆及進(jìn)食后上腹部不適感。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后3個(gè)月膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)及膽囊收縮功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況、3 個(gè)月內(nèi)B 超檢查膽囊結(jié)石患者人數(shù)情況采用Fisher 精確檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

附表 兩組患者一般資料比較Attached table Comparison of general data between the two groups

附圖 透明帽輔助膽道鏡在內(nèi)鏡保膽取石術(shù)中的應(yīng)用Attached fig. Application of transparent cap assisted choledochoscopy in endoscopic gallbladder-preserving surgery

2 結(jié)果

腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組患者膽囊探查時(shí)間為（12.04±6.01）min，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組為（27.96±12.24）min，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組患者膽囊探查時(shí)間明顯短于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組（t =8.26，P =0.000）。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組出現(xiàn)1例患者術(shù)后膽漏，兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =1.000）。兩組患者術(shù)后各出現(xiàn)2例不良反應(yīng)，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =1.000）。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組及透明帽輔助膽道鏡患者術(shù)后3 個(gè)月膽囊收縮功能分別為（61.80±18.94）%和（67.30±15.70）%，兩組患者術(shù)后3 個(gè)月膽囊收縮功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =1.58，P =0.117）。3 個(gè)月后對(duì)所有患者行膽囊超聲檢查，結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組膽囊結(jié)石患者為8例，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組膽囊結(jié)石患者僅為1例，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組患者術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查出膽囊結(jié)石的數(shù)量明顯減少（P =0.031）。

3 討論

膽囊切除治療膽囊結(jié)石已有一百余年歷史[7]，是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。由于膽囊在消化過(guò)程中具有不可替代的重要作用，膽囊切除后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥和不良反應(yīng)[8-9]。目前，對(duì)于膽囊切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后的遠(yuǎn)期效果都有了新的認(rèn)識(shí)和評(píng)估，對(duì)于膽囊結(jié)石患者，醫(yī)患雙方都希望在保留膽囊功能與避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)方面尋找更好的治療方式，保膽取石的方法正是應(yīng)運(yùn)而生。

既往膽囊切開取石手術(shù)因無(wú)有效的膽囊直視探查技術(shù)，使得微小結(jié)石殘留率高，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，使得保膽取石手術(shù)難以推廣[9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在微創(chuàng)保膽取石手術(shù)中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。該術(shù)式結(jié)合了腹腔鏡與膽道鏡的優(yōu)勢(shì)，在“微創(chuàng)”的同時(shí)加上膽道鏡檢查，能有效、徹底探查膽囊，從而降低了微小結(jié)石的殘留率，大大提高了保膽取石手術(shù)的治療效果[10-11]。

膽道鏡屬于內(nèi)鏡一種，具有一定的操作難度。初學(xué)者在應(yīng)用膽道鏡探查膽囊過(guò)程中，常常發(fā)生膽道鏡貼壁、喪失視野、盲目操作的情形，大大延長(zhǎng)了膽囊探查的時(shí)間，且增加了損傷膽囊黏膜或膽囊管的風(fēng)險(xiǎn)。如能降低膽道鏡操作難度，在術(shù)中安全、快速地完成膽道鏡探查任務(wù)，對(duì)醫(yī)患雙方都具有重要的臨床意義。

近年來(lái)出現(xiàn)的透明帽輔助內(nèi)鏡，具有固定視野和增加可視空間等作用，在消化道檢查和治療中得到了廣泛應(yīng)用[12-13]。受此啟發(fā)，筆者在內(nèi)鏡保膽手術(shù)中嘗試透明帽輔助膽道鏡，發(fā)現(xiàn)透明帽輔助膽道鏡后，在整個(gè)膽囊腔內(nèi)探查過(guò)程中，順利流暢，未發(fā)生膽道鏡貼壁情況，與未用透明帽組相比，明顯縮短了術(shù)中膽囊探查時(shí)間：腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組的平均膽囊探查時(shí)間為12.04 min，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組為27.96 min。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后隨訪結(jié)果表明，再發(fā)膽囊結(jié)石患者人數(shù)約為手術(shù)患者的5.39%[14]，其中一部分屬于術(shù)中膽囊殘留結(jié)石所致，原因與術(shù)中膽囊探查不徹底具有一定相關(guān)性。透明帽輔助膽道鏡避免了探查過(guò)程中的膽道鏡貼壁，消滅了探查盲區(qū)，使膽道鏡探查更為徹底，從而降低了保膽術(shù)中殘留結(jié)石的概率。本研究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組術(shù)后3 個(gè)月膽囊結(jié)石患者占手術(shù)患者的16.00%，而應(yīng)用透明帽輔助膽道鏡組術(shù)后隨訪3 個(gè)月的膽囊結(jié)石患者比例為2.00%，考慮與透明帽輔助膽道鏡探查具有良好的探查視野有關(guān)，降低了微小結(jié)石殘留的可能性，進(jìn)而減少了術(shù)后隨訪患者再發(fā)膽囊結(jié)石的比率。

透明帽可用14 或16 號(hào)硅膠引流管裁剪所得，材料來(lái)源便利、使用方便、費(fèi)用低廉，且不增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及3 個(gè)月后膽囊收縮功能的0.00%、4.00%及（61.80±18.94）%，腹腔鏡聯(lián)合透明帽輔助膽道鏡組為2.00%、4.00%及（67.30±15.70）%，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分證明了透明帽在保膽取石手術(shù)中應(yīng)用的安全性。

綜上所述，微創(chuàng)保膽取石的觀念已越來(lái)越得到廣泛的認(rèn)可，但需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)仍較多。透明帽輔助膽道鏡在保膽取石術(shù)中的應(yīng)用，降低了膽道鏡操作難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了結(jié)石殘留概率，且不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，為微創(chuàng)保膽起到了重要的技術(shù)支持，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。