高境蔚，李羅紅，歐艷，楊小莉，陳麗，陳莎

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 成都 610041）

消化道出血是臨床相對常見的急診癥狀，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和胃腸引流管可見血性液體等，且死亡率較高[1]。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，有經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血、金屬鈦夾止血、冰去甲腎上腺素止血術(shù)等多種方式止血，多數(shù)消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后均可有效止血，但仍有部分患者在內(nèi)鏡治療后仍發(fā)生早期再出血[2-3]。目前，研究消化道出血患者行內(nèi)鏡治療后發(fā)生早期再出血的危險因素的報道雖并不鮮見，但受研究對象個體差異、樣本數(shù)量等多因素影響，不同報道結(jié)論也不盡相同[4-5]。本研究將本院收治的行內(nèi)鏡治療的消化道出血患者納入研究范圍，著重分析此類群體發(fā)生早期再出血的危險因素，為消化道出血的臨床治療提供一定的參考意見。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2018年12月在本院進行內(nèi)鏡治療的消化道出血患者167例。按內(nèi)鏡治療后是否發(fā)生早期再出血分為再出血組（n =33）及對照組（n =134）。經(jīng)內(nèi)鏡治療術(shù)中成功止血、確認(rèn)無再出血的患者，在術(shù)后1 周內(nèi)原發(fā)病灶再出血、血紅蛋白濃度進行性下降或48 h 輸血量達(dá)1 000 ml 患者，即可判定為術(shù)后早期再出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②術(shù)前凝血功能正常；③符合內(nèi)鏡治療指征；④皆知曉內(nèi)鏡治療利弊且自愿簽定手術(shù)知情同意書；⑤無消化道出血以外的其他潛在出血部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②非消化道出血所致的嘔血、黑便癥狀，如呼吸系統(tǒng)疾病所致的咯血癥狀；③病情不明或是死亡患者；④食源性黑便，如進食鐵劑等。

1.2 方法

查閱病歷資料，記錄患者年齡、性別、合并癥（糖尿病、高血壓等）、病因、臨床癥狀及體征、飲酒、吸煙、幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染、Rockall危險評分（Rockall risk score system，RS）、Glasgow-Blatchford 評分（Glasgow-Blatchford score，GBS）、急性上消化道出血AMIS65 評分、出血量、入院時血小板指數(shù)、入院時血紅蛋白值和輸血情況（輸血比例、輸注冰凍新鮮血漿以及輸注懸浮紅細(xì)胞比重）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)，評分資料、年齡等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；性別、合并癥以及病因等計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗或者Fisher 確切概率法；消化道出血行內(nèi)鏡治療后發(fā)生早期再出血的危險因素分析采用多因素Logtisic 回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡和合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者病因、臨床癥狀和體征比較

兩組病因、臨床癥狀和體征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者病情比較

再出血組GBS 評分、RS 評分、AMIS65 評分和出血量高于對照組，入院時血紅蛋白、入院時血小板低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見 表3。

2.4 兩組患者輸血情況比較

兩組輸血比例及輸注血漿類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

2.5 消化道出血行內(nèi)鏡治療后發(fā)生早期再出血的多因素Logtisic 回歸分析

將上述分析有差異（均原值輸入）選項納入多因素Logtisic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，僅RS、GBS、AMIS65 評分、入院時血紅蛋白及血小板指數(shù)是消化道出血行內(nèi)鏡治療后發(fā)生早期再出血的獨立影響因素（P ＜0.05）。見表5。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者病因、臨床癥狀和體征比較例Table 2 Comparison of etiology, clinical symptoms and signs between the two groups n

表3 兩組患者病情比較 （±s）Table 3 Comparison of conditions between the two groups （±s）

表3 兩組患者病情比較 （±s）Table 3 Comparison of conditions between the two groups （±s）

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表4 兩組患者輸血情況比較例Table 4 Comparison of blood transfusion between the two groups n

表5 消化道出血行內(nèi)鏡治療后發(fā)生早期再出血的多因素Logtisic 回歸分析Table 5 Multivariate-factor Logtisic regression analysis of early recurrent bleeding after endoscopic treatment for hemorrhage of digestive tract

3 討論

對于消化道出血患者，內(nèi)鏡可發(fā)揮定性、定位價值，經(jīng)內(nèi)鏡治療已成為消化道出血患者的主要治療方式之一，多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)鏡治療可取得滿意效果。但仍有部分患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后發(fā)生早期再出血，加重病情，病死率極高[7]。因此，探究消化道出血治療后早期再發(fā)出血的危險因素十分必要。本研究中，出血組RS、GBS 和AMIS65 評分明顯高于對照組，這與趙寧寧等[8]的報道結(jié)論相一致。其中RS、GBS、AMIS65 評分均是消化道出血治療后早期再發(fā)出血的危險因素，RS、GBS、AMIS65 評分越高，再出血風(fēng)險越高。其中GBS評分綜合反映收縮壓、性別、血紅蛋白、血尿素氮、癥狀和體征等，分值越高，病情危險性越高；RS 則是年齡、并發(fā)癥和休克體征等的綜合評價，AMIS65 評分則包括血漿白蛋白值、收縮壓、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、意識概念以及年齡的綜合評價，上述兩種評分皆與GBS 類似，均是臨床評價消化道出血病情嚴(yán)重程度的重要評分[9-10]。

本研究顯示，再出血組入院時血紅蛋白值明顯比對照組低，且入院時血紅蛋白值是消化道出血內(nèi)鏡治療后早期再發(fā)出血的獨立影響因素，入院時血紅蛋白值越低，再出血風(fēng)險越高，這與陳宗銜等[11]的報道結(jié)論相一致。血紅蛋白值較低會影響病灶血氧供應(yīng)，血氧供應(yīng)不足便可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲，增加再出血風(fēng)險。同時，再出血組血小板指數(shù)亦明顯比對照組低，且入院時血小板指數(shù)也是消化道出血內(nèi)鏡治療后早期再發(fā)出血的獨立影響因素，這與張建新等[12]的報道結(jié)論不一致，可能與研究對象存在差異有關(guān)，其報道主要針對急性非靜脈曲張性上消化道出血的患者，而本研究對象則有靜脈曲張性消化道出血、消化道腫瘤等多種類型疾病的患者。

但本研究也存在一定的局限性，再出血組樣本數(shù)量相對較小，有一定偏倚，加之為回顧性分析，受資料采集條件限制，尚未能完全排除內(nèi)鏡治療操作差異、是否存在操作不當(dāng)、用藥情況和治療方式等混雜因素影響。因此，筆者認(rèn)為，消化道出血內(nèi)鏡治療后早期再發(fā)出血的危險因素仍有待深入探究。

綜上所述，GBS、AIMS65、RS 評分及入院時血紅蛋白、血小板指數(shù)為消化道出血內(nèi)鏡治療后早期再發(fā)出血的獨立影響因素，并具一定的預(yù)測價值，臨床應(yīng)重視上述獨立影響因素的術(shù)前評估，對高?；颊卟扇∵m當(dāng)防治措施，最大限度地降低再出血風(fēng)險，提升內(nèi)鏡治療效果。