龍飛，歐陽(yáng)軍，陳向恒，趙曉春，劉泳，周新棟，陳浪，鄧江平

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）是基于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的理念，利用經(jīng)肛的操作平臺(tái)，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則而實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸癌切除手術(shù)[1]。該術(shù)式自2007年提出以來(lái)[2]，在經(jīng)過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)和尸體試驗(yàn)的反復(fù)論證后，最終于2010年進(jìn)入臨床研究[3-4]。2013年，TME 理念的提出者HEALD[5]評(píng)價(jià)：TaTME利用自下而上的獨(dú)特視角，可能成為解決老問(wèn)題的新方法。近十年的臨床實(shí)踐也證明，對(duì)于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑＞4.00cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME可能具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6-10]。在我國(guó)，一些大型的胃腸中心也陸續(xù)開展并報(bào)道了完全TaTME 和腹腔鏡輔助TaTME 手術(shù)的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[11-13]。南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科從2017年開始，在湖南省率先開展了此項(xiàng)技術(shù)，至2018年共完成32例中低位直腸癌的腹腔鏡輔助TaTME 術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科2017年12月－2018年12月采用腹腔鏡輔助TaTME 術(shù)治療的中低位直腸癌患者32例。其中，男21例，女11例；年齡46 ～63歲，平均（54.65±3.24）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）20.75 ～27.64 kg/m2，平均（23.76±1.82）kg/m2。32例患者術(shù)前均完善腸鏡并行活檢，明確病理診斷為腺癌，其中高分化9例，中分化16例，低分化7例；通過(guò)腸鏡、肛門指診及MRI確定腫瘤下緣距肛緣的距離為2.00 ～10.00cm，平均（4.94±1.32）cm；腫瘤大小為1.50 ～5.00cm，平均（3.12±0.87）cm。術(shù)前均行胸腹部增強(qiáng)CT 和盆腔MRI，并根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）第8 版結(jié)直腸癌TNM 分期系統(tǒng)進(jìn)行臨床分期（cTNM）[14]，其中Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例；有1例直腸系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）陽(yáng)性。依據(jù)中國(guó)衛(wèi)計(jì)委結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）[15]，17例（Ⅱ、Ⅲ期）有新輔助放化療指征，其中11例行新輔助放化療并獲得明顯降期，6例拒絕行新輔助放化療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師序貫完成，具體手術(shù)操作參照“直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識(shí)及手術(shù)操作指南（2017 版）”[16]。手術(shù)主要分為三個(gè)部分：①經(jīng)腹操作部分：采用常規(guī)腹腔鏡輔助TME的手術(shù)操作，到達(dá)腹膜返折水平后轉(zhuǎn)為經(jīng)肛手術(shù)；②經(jīng)肛操作部分：經(jīng)過(guò)充分?jǐn)U肛后置入圓盤拉鉤牽開肛門，距腫瘤下緣1.00 ～2.00cm 處行荷包縫合，關(guān)閉腸腔；在荷包縫合的遠(yuǎn)端切開直腸壁全層，進(jìn)入盆底，并循盆筋膜臟層與壁層間的“神圣平面”自下向上游離直腸系膜，直到與腹部操作平面會(huì)合，完成TME；③標(biāo)本移除及消化道重建：經(jīng)肛拖出直腸癌TME 手術(shù)標(biāo)本，離斷近端的結(jié)腸，移除標(biāo)本，并使用器械或手工吻合完成消化道重建。術(shù)前術(shù)后均按照加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念和營(yíng)養(yǎng)支持的要求進(jìn)行管理[17-18]。TaTME 手術(shù)操作要點(diǎn)見(jiàn)圖1。

1.2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后1 個(gè)月隨訪1 次，之后每3 個(gè)月隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括患者生存情況、生活質(zhì)量情況和腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，隨訪時(shí)間截至2019年6月。

圖1 TaTME 手術(shù)操作要點(diǎn)Fig.1 Operation points of transanal total mesorectal excision

2 結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹者；手術(shù)時(shí)間145 ～480 min，平均（257.50±32.60）min；術(shù)中出血量30 ～250 ml，平均（76.56±15.64）ml。經(jīng)腹經(jīng)肛操作相繼完成者27例，同時(shí)進(jìn)行者5例；高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈者24例，低位結(jié)扎者8例；進(jìn)行結(jié)腸脾曲松解者7例，未松解者25例；腸道重建中，器械吻合者17例，手工吻合者15例。術(shù)后常規(guī)留置盆腔引流管和肛管，并行保護(hù)性末段回腸造口。術(shù)后病理均為腺癌，分化程度與術(shù)前活檢病理基本一致，部分合并黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌。標(biāo)本長(zhǎng)度6.80 ～27.20cm，平均（11.25±3.47）cm；遠(yuǎn)端切緣距離0.50 ～3.50cm，平均（1.85±0.83）cm；淋巴結(jié)檢出數(shù)目10 ～34 個(gè)，平均（15.50±4.68）個(gè)；TME標(biāo)本質(zhì)量?jī)?yōu)良者（評(píng)價(jià)為3 級(jí)/2 級(jí)[19]）占96.88%（31/32），環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性率為96.88%（31/32），遠(yuǎn)切緣陰性率為100.00%。見(jiàn)圖2。術(shù)后病理分期（pathological TNM，pTNM），Ⅰ期17例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例[14]；11例為患者行術(shù)后輔助化療，其中有1例（TME 標(biāo)本質(zhì)量為1 級(jí)且CRM 陽(yáng)性）追加放療。術(shù)后大部分患者恢復(fù)良好，排氣時(shí)間1 ～5 d，平均（1.69±0.54）d；開始進(jìn)食時(shí)間1 ～3 d，平均（1.56±0.45）d；首次下床活動(dòng)時(shí)間1 ～3 d，平均（1.34±0.28）d；引流管拔除時(shí)間4 ～32 d，平均（7.63±3.26）d；術(shù)后住院時(shí)間8 ～21 d，平均（12.87±1.56）d。術(shù)后3例出現(xiàn)肛周感染，6例出現(xiàn)吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率28.13%，但有盆腔引流管和保護(hù)性造口，未造成嚴(yán)重后果，參照Clavien-Dindo 分級(jí)[20]均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，予以沖洗引流、抗感染和肛門坐浴等對(duì)癥治療后基本恢復(fù)；無(wú)腹部切口感染、腹腔出血、腸梗阻、肺部感染和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，無(wú)再次手術(shù)及死亡病例。所有患者均獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間6 ～18 個(gè)月，平均11.5 個(gè)月，均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。18例已行回腸造口還納，且術(shù)后根據(jù)低前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）評(píng)分[21]判斷，無(wú)/輕度LARS 者占66.67%，提示大部分肛門功能尚可，生活質(zhì)量相對(duì)較高。

圖2 TME 手術(shù)的切口外觀和標(biāo)本質(zhì)量Fig.2 Incision appearance and specimen quality of transanal total mesorectal excision

3 討論

3.1 TaTME 的適應(yīng)證

TaTME 手術(shù)一般適用于中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌，并且對(duì)于“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME 可能更具優(yōu)勢(shì)[16]。對(duì)于初學(xué)者，更應(yīng)嚴(yán)格把握TaTME 的適應(yīng)證，篩選合適的病例謹(jǐn)慎開展該術(shù)式。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①腫瘤下緣距肛緣的距離≤7.00cm（通過(guò)肛查和MRI 確定），因?yàn)榇笥?.00cm的患者通常經(jīng)腹操作即可順利完成，并且此時(shí)經(jīng)肛操作也有一定困難；②腫瘤浸潤(rùn)深度為T3以內(nèi)（T1和T2最佳），部分T3和T4、N+的患者通過(guò)新輔助放化療獲得降期后也適用TaTME，但近齒狀線區(qū)域并侵犯肛門外括約肌或肛提肌的T4直腸癌除外；③“困難骨盆”患者，傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡TME 手術(shù)難度大；④無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，心肺功能儲(chǔ)備良好；⑤術(shù)前肛門括約肌功能良好。

3.2 TaTME 的術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 術(shù)者準(zhǔn)備 TaTME 手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者要求較高。初學(xué)者必須具備豐富的直腸癌綜合診治經(jīng)驗(yàn)，以及過(guò)硬的腹腔鏡操作技術(shù)、單孔腹腔鏡操作技術(shù)和扎實(shí)的經(jīng)肛操作基礎(chǔ)，否則不能貿(mào)然開展該術(shù)式[22]。本中心自2003年起，逐步開展手輔助腹腔鏡/腹腔鏡輔助/完全腹腔鏡/單孔腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)，積累了豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；并且在早期直腸癌局部切除術(shù)和肛門良性疾病手術(shù)的長(zhǎng)期實(shí)踐中，掌握了熟練的經(jīng)肛操作技巧。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、觀看手術(shù)視頻、前往中山六院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)觀摩手術(shù)以及充分的調(diào)研后，筆者于2017年12月順利開展了第1 臺(tái)腹腔鏡輔助TaTME 術(shù)，之后陸續(xù)完成了30 余臺(tái)。

3.2.2 設(shè)備準(zhǔn)備 除了常規(guī)的腹腔鏡設(shè)備和器械，TaTME 手術(shù)還需要一些特殊的設(shè)備和器械，例如：恒壓氣腹機(jī)、單孔腹腔鏡手術(shù)入路裝置、擴(kuò)肛器、窺肛器、圓盤拉鉤、小型號(hào)的切口保護(hù)器等。本中心采用的是施愛(ài)德（廈門）醫(yī)療器材有限公司的一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器和環(huán)形牽開器，術(shù)野暴露較好。此外，由于本院尚未購(gòu)置恒壓氣腹機(jī)，故暫時(shí)使用的是普通脈沖式氣腹機(jī)。經(jīng)肛操作空間狹小，使用脈沖式氣腹機(jī)容易使術(shù)野撲動(dòng)。所以，筆者對(duì)其進(jìn)行了改良，利用塑料保護(hù)套做成緩沖氣囊連接氣腹機(jī)，從而可以產(chǎn)生相對(duì)恒壓的持續(xù)氣流，基本消除了術(shù)野的撲動(dòng)，但在消除術(shù)野煙霧上仍不及恒壓氣腹機(jī)。因此，建議有條件的醫(yī)院配置恒壓氣腹機(jī)。

3.3 TaTME 的術(shù)式選擇

根據(jù)是否有腹腔鏡的輔助，TaTME 可分為完全TaTME 和腹腔鏡輔助TaTME。完全TaTME 雖然在技術(shù)上可行且更加符合NOTES 理念，但是技術(shù)難度相對(duì)較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)；更為重要的是，完全TaTME由于“先處理腫瘤再離斷血管”且無(wú)法徹底探查腹腔，有悖于直腸癌根治手術(shù)的基本原則，目前在國(guó)內(nèi)開展得越來(lái)越少[23]。所以，我國(guó)專家就TaTME 的手術(shù)入路達(dá)成如下共識(shí)：在遵循直腸癌根治手術(shù)的基本原則以及TME 理念的前提下，基于當(dāng)前的腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械，更傾向于腹腔鏡輔助TaTME 手術(shù)[16]。本中心的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為，腹腔鏡輔助TaTME 能發(fā)揮經(jīng)腹和經(jīng)肛入路的各自優(yōu)勢(shì)，可相繼或同時(shí)完成經(jīng)腹和經(jīng)肛的手術(shù)操作，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)更短，更易實(shí)施和推廣。

3.4 腹腔鏡輔助TaTME 的操作要點(diǎn)

3.4.1 操作順序 腹腔鏡輔助TaTME 主要分為經(jīng)腹操作部分和經(jīng)肛操作部分。按照直腸癌根治手術(shù)的基本原則，一般推薦先經(jīng)腹操作再經(jīng)肛操作。但對(duì)于部分適合先經(jīng)肛操作的病例以及一些習(xí)慣先經(jīng)肛操作的術(shù)者，也可以考慮先腹腔鏡探查，再經(jīng)肛操作，最后再經(jīng)腹操作。有條件的醫(yī)院（具備大的手術(shù)間、兩套主機(jī)及顯示屏、兩套腔鏡設(shè)備及操作器械、兩個(gè)直腸癌腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)）建議經(jīng)腹經(jīng)肛同時(shí)進(jìn)行[24]。本中心有5 臺(tái)TaTME 采用了經(jīng)腹和經(jīng)肛操作同時(shí)實(shí)施的手術(shù)方式，不僅大大縮短了手術(shù)時(shí)間（平均148.60 min），又能協(xié)同工作，便于尋找TME 的正確解剖層面。

3.4.2 經(jīng)腹操作 經(jīng)腹操作部分與常規(guī)腹腔鏡輔助TME 手術(shù)相同，但有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要特別注意。①腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）的離斷位置：盡管TME 已然成為直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈的處理仍存在爭(zhēng)議，TaTME 也不例外[25-26]；通常為了獲得足夠的腸管長(zhǎng)度，習(xí)慣從根部進(jìn)行離斷，但對(duì)于合并高血壓、高血脂、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化等高危因素的老年患者，筆者建議盡量保留左結(jié)腸血管，防止近端腸管缺血，降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)；②系膜的裁剪：為了使腸管順利拖出肛門，術(shù)中應(yīng)充分游離并裁剪乙狀結(jié)腸系膜，但由于腔鏡下難以準(zhǔn)確判斷腸管切除的位置，故應(yīng)暫時(shí)保留邊緣血管弓，待標(biāo)本拖出體外并確定上切緣的位置后，再離斷邊緣血管弓；③脾曲的松解：對(duì)于乙狀結(jié)腸比較短的患者，常需游離結(jié)腸脾曲，以保證標(biāo)本經(jīng)肛拖出時(shí)無(wú)張力；松解脾曲后，還能增加近端腸管的切除長(zhǎng)度和血運(yùn)，尤其對(duì)于新輔助放療后的患者，有望減少術(shù)后吻合口并發(fā)癥及相關(guān)功能障礙的發(fā)生率[27-28]。

3.4.3 經(jīng)肛操作 經(jīng)肛操作部分是TaTME 的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是初學(xué)者最難跨越的坎，主要分為兩個(gè)階段。

起始階段：包含四個(gè)基本手術(shù)步驟，即荷包縫合關(guān)閉腸腔（縫）、切斷腸壁全層（切）、分離肌間隙（分）、放置Port。應(yīng)根據(jù)腫瘤下緣距離肛緣的長(zhǎng)度決定這四個(gè)步驟的具體順序，以便進(jìn)入正確的操作平面。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①距離＜3.00cm 時(shí)，建議順序?yàn)橹币暻小帧p→Port；②距離為3.00 ～5.00cm時(shí)，建議順序?yàn)橹币暱p→切→分→Port；③距離為5.00 ～7.00cm 時(shí)，建議順序?yàn)镻ort →腔鏡縫→切→分。此外，由于直腸下段及肛管的血運(yùn)極其豐富，切、分和縫均極易出血，會(huì)使術(shù)野血肉模糊，影響后續(xù)操作。所以，確切止血相當(dāng)重要，可以選擇雙極電凝或者超聲刀，配合使用小紗布?jí)浩戎寡?；助手要靈活使用小S 拉鉤，充分暴露術(shù)野，配合吸引器持續(xù)吸引和生理鹽水沖洗，保持術(shù)野清晰。能否妥善處理起始階段將直接關(guān)系手術(shù)的成敗。

游離階段：此階段的關(guān)鍵是“神圣平面”的把握，否則難以獲得高質(zhì)量的TME 標(biāo)本。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是按照“后方→側(cè)方→前方→前側(cè)方”的順序進(jìn)行游離，即最后分離10 至11 點(diǎn)和1 至2 點(diǎn)處的系膜，可避免損傷該處的血管神經(jīng)束，保護(hù)泌尿生殖功能。

經(jīng)肛操作部分是TaTME 的精髓所在，如能熟練掌握上述要點(diǎn)，將會(huì)大大縮短學(xué)習(xí)曲線。

3.4.4 經(jīng)腹經(jīng)肛的交匯點(diǎn) 經(jīng)腹操作和經(jīng)肛操作的交匯點(diǎn)建議選在腹膜返折水平，前方可達(dá)精囊腺或陰道后穹隆，然后向側(cè)方、后方游離包抄。如果經(jīng)腹操作在達(dá)到該水平之前手術(shù)已經(jīng)很困難，可以終止腹部手術(shù)，轉(zhuǎn)為經(jīng)肛手術(shù)。

3.4.5 消化道重建 消化道重建也是TaTME 的關(guān)鍵步驟，主要有兩種吻合方式，應(yīng)根據(jù)殘端長(zhǎng)度、術(shù)者習(xí)慣以及經(jīng)濟(jì)因素等綜合考慮。①器械吻合：對(duì)于直腸或肛管殘端長(zhǎng)度大于3.00cm 的病例，可以使用圓形吻合器完成消化道重建，如吻合有張力，可在腹腔鏡下補(bǔ)充游離近端腸管，并在腹腔鏡輔助下完成腸管的端端吻合；②手工吻合：當(dāng)殘端長(zhǎng)度＜3.00cm 時(shí)，多難以使用器械吻合，可在直視下完成結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管的手工吻合；手工吻合的要點(diǎn)是先在上下左右四個(gè)點(diǎn)用2-0 的薇喬線將殘端的肌層與近端腸管的漿肌層固定四針，再用3-0 的倒刺線全層連續(xù)縫合兩腸管斷端，最后再用3-0 的薇喬線間斷全層加固。

3.4.6 引流管的留置和保護(hù)性造口 行TaTME 的病例絕大部分為中低位直腸癌，通常為低位甚至超低位吻合，并且部分患者術(shù)前還行了新輔助放化療，故吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[29]。另外，經(jīng)肛操作也可能會(huì)增加腹腔感染和肛周感染的風(fēng)險(xiǎn)。故TaTME 術(shù)后建議留置盆腔引流管和肛管，開展初期也建議行保護(hù)性末段回腸造口[12]，待度過(guò)學(xué)習(xí)曲線后（多數(shù)需要30例[30]，少數(shù)只需10 ～15例[24]），則視患者吻合口的安全性以及肛門功能的完好性來(lái)決定是否需行保護(hù)性末段回腸造口。這些措施的采用一方面可以減少吻合口瘺的發(fā)生[31-32]；另一方面一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，不至于造成嚴(yán)重后果。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：在吻合之前經(jīng)會(huì)陰部或腹部放置引流管至盆底，達(dá)到低位引流的效果，并且最好選用雙套管，以便于沖洗引流；肛管應(yīng)外包凡士林紗布，這樣可以適當(dāng)壓迫吻合口及肛管的創(chuàng)面，以減少滲血和促進(jìn)愈合。本中心在開展TaTME 的早中期，先后出現(xiàn)3例肛周感染和6例吻合口瘺，但因有上述保護(hù)措施，在予以沖洗引流、抗感染和肛門坐浴等對(duì)癥治療后，基本恢復(fù)。

3.5 腹腔鏡輔助TaTME 的注意事項(xiàng)

“無(wú)菌原則”和“無(wú)瘤原則”是腫瘤外科手術(shù)最基本的原則。TaTME 因其手術(shù)部位和操作方式的特殊性，更應(yīng)嚴(yán)格遵守這兩項(xiàng)規(guī)范，否則容易造成肛周感染和腹腔感染，并增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，而無(wú)菌技術(shù)和無(wú)瘤技術(shù)的巧妙運(yùn)用是避免這些并發(fā)癥發(fā)生的重要舉措。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前行充分的腸道準(zhǔn)備，保證腸腔清潔，必要時(shí)可以口服甲硝唑或慶大霉素，抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)；②經(jīng)肛操作時(shí)必須再次會(huì)陰區(qū)消毒，絡(luò)合碘反復(fù)沖洗腸腔，距離腫瘤下緣1.00 ～2.00cm 處行荷包縫合，以關(guān)閉腸腔并隔離腫瘤；③在標(biāo)本拖出離斷以及消化道重建時(shí)，應(yīng)經(jīng)肛置入保護(hù)套或小型號(hào)的切口保護(hù)器來(lái)隔離標(biāo)本，保護(hù)切口，并且經(jīng)常用絡(luò)合碘和生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野和清洗腸腔；④倘若腫瘤過(guò)大或者直腸系膜過(guò)于肥厚難以經(jīng)肛拖出，不宜強(qiáng)行擠壓，可以經(jīng)預(yù)造口處取出。

3.6 腹腔鏡輔助TaTME 的安全性及有效性

本中心的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于中低位直腸癌患者，尤其是“困難骨盆”的患者以及保肛欲望強(qiáng)烈的患者，施行腹腔鏡輔助TaTME 術(shù)是安全可行的，在保證腫瘤根治性切除的前提下能大大提高保肛率，并且本文的隨訪數(shù)據(jù)（中位隨訪時(shí)間為11.5 個(gè)月）顯示近期效果良好。由歐美多個(gè)國(guó)家開展的國(guó)際多中心登記研究結(jié)果也表明：TaTME 手術(shù)解剖遠(yuǎn)端直腸系膜是安全有效的，能夠獲得高質(zhì)量的TME 手術(shù)標(biāo)本，且手術(shù)后的短期效果也是滿意的[33]。此外，MARKS 等[34]于2017年6月首次發(fā)表了TaTME 手術(shù)后直腸癌患者的長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)，該單中心研究納入了373例直腸癌TaTME 手術(shù)病例，TME 手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)為“完整”和“接近完整”者占96.0%，CRM 陰性者占94.0%，標(biāo)本遠(yuǎn)切緣陰性者占98.6%，患者的5年局部復(fù)發(fā)率為7.4%，5年總生存率達(dá)90.0%，顯示出TaTME 手術(shù)帶來(lái)的高質(zhì)量手術(shù)標(biāo)本和良好的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，TaTME 作為一項(xiàng)新技術(shù)，由于理念和術(shù)式的不同，必然會(huì)存在爭(zhēng)議[35]。但不可否認(rèn)的是，不管從理論上還是從目前的臨床實(shí)踐上來(lái)看，TaTME都有著較好的應(yīng)用前景。尤其對(duì)于“困難骨盆”的中低位直腸癌患者，TaTME 是一種安全有效的補(bǔ)充術(shù)式，并且在游離腹膜返折以下的直腸系膜時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，從而增加術(shù)者的保肛信心。但對(duì)于初學(xué)者，必須嚴(yán)格掌握TaTME 的適應(yīng)證，并在做好充分準(zhǔn)備的前提下謹(jǐn)慎開展，同時(shí)注意細(xì)節(jié)的把握，以縮短學(xué)習(xí)曲線。