許明熙，盛 雷，汪禮軍，黃珍谷 （重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402360）

我國本科教材《外科學》每五年一輪修訂，筆者學習其2018年第9版的“骨折的治療原則”章節(jié)[1]，并與《外科學》第5～8版的相同章節(jié)對比[2-5]，認為其修訂片面強調(diào)骨折的解剖復位而忽視功能復位，不符合醫(yī)學文獻的邏輯和臨床實際?，F(xiàn)就涉及問題提出商榷，并對骨折治療談點感悟，以期及時糾正誤導，同等重視骨折的非手術治療和手術治療[6-7]。

1 功能復位標準必須保持完整性和嚴謹性

移位性骨折的復位標準有解剖復位（恢復正常的解剖關系）和功能復位（雖未恢復至正常的解剖關系，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者）。功能復位標準是就常見的五種骨折移位提出復位要求，對分離、旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正，對成角、側(cè)方、縮短移位的復位均有最低要求，且上肢與下肢、兒童與成人骨折的復位要求存在差異，具有不可缺少的四項完整內(nèi)容[2-5]。而《外科學》第9版對功能復位標準的修訂主要存在兩個問題[1]：一是把縮短移位刪除，使得整個標準殘缺不全，是否容許縮短成為無章可循的規(guī)則漏洞。因為無論是否手術治療，骨折斷端有自身吸收的可能，這是醫(yī)者不能完全控制的，尤其是帶鎖髓內(nèi)釘固定的動力性負重加壓，可造成骨端縮短；如原功能復位標準中容許成人下肢骨折縮短程度不超過1.0 cm[2-5]，其刪除將存在隱患，若患者對縮短不滿意引起醫(yī)療糾紛，再缺乏此項標準的支撐，則不利于維護臨床一線醫(yī)生的合法權益。二是對長骨干橫行骨折的對位表述不嚴謹，文字表述為骨折端對位至少達1/3、其示范插圖的標注則變化為對位1/3以上、插圖顯示繪成了對位已超過2/3[1]。如此簡單的量化數(shù)據(jù)弄成了三個樣本，其復位的最低要求又以誰為準呢？標準講究精細，具有可操作性，保持文圖一致是基本常識[8]，不能隨意變樣。

2 手法復位達到功能復位標準往往無須手術

骨折治療宜簡不宜繁，對易于手法復位外固定的骨折應首選非手術治療，主要缺點為若外固定管理不嚴或患者不配合，將發(fā)生再移位。為此，手法復位也有適應證，如下肢長骨干不穩(wěn)定性骨折一般無需手法復位，因為單純小夾板或石膏外固定不能維持復位效果，應選擇持續(xù)牽引、骨外固定器復位或切開復位內(nèi)固定等方式。手法復位有達到解剖復位、達到功能復位、不成功（未達到功能復位即失?。?，也就是優(yōu)、良、差三種復位結(jié)果。而《外科學》第9版對手法復位的修訂提出了不切實際的要求：骨折應爭取達到解剖復位，否則必須手術復位[1]。其“否則”的用語意思很明確，即使手法復位已達到功能復位，但沒有達到解剖復位為不成功，也必須手術復位。如此誤導手術治療，完全置功能復位的標準于不顧，臨床不可盲目遵從。眾所周知，手法復位不同于切開復位，有其局限性，畢竟常較難達到解剖復位，但多數(shù)骨折可以達到功能復位，不能為強求解剖復位而反復多次的復位，加重軟組織損傷導致并發(fā)癥。若患者有追求解剖復位選擇手術治療的確切意向，也應根據(jù)具體情況尊重患者的選擇權；若患者愿意接受已達到的功能復位，醫(yī)者哪有“必須手術復位”的道理？如兒童骨折、成人常見的橈骨遠端骨折能夠達到功能復位應適可而止，醫(yī)者要有換位思考和執(zhí)行標準的規(guī)則意識，往往無須骨科醫(yī)生越俎代庖采取手術治療[7]。

3 修訂切開復位指征不能否定功能復位標準

骨折切開復位內(nèi)固定以廣泛剝離減少骨端血供獲得解剖復位，但并不保證患肢功能都能夠恢復，其嚴重并發(fā)癥為骨不愈合和骨感染，且處理困難及功能差。有些粉碎性骨折即使切開復位也不能達到解剖復位。經(jīng)過長期實踐的總結(jié)，《外科學》第5～8版的切開復位指征中，有一項重要的限制條款——手法復位未能達到功能復位的標準，將嚴重影響患肢功能者[2-5]。很明顯，手法復位已成功達到功能復位的標準，不具切開復位的指征。誠然，這一項條款也存在不足有待完善，由于復位與固定是一并的，如有的骨折雖然手法復位成功，但外固定確實不能維持復位則不應受限。而《外科學》第9版修訂的切開復位指征中，已經(jīng)完全刪除了這一項條款[1]，目的是解除涉及功能復位的限制，以期手術復位達到解剖復位。它忽視了其刪除必然使功能復位的標準成為沒有實質(zhì)意義的擺設，所制定的標準還有用嗎？骨折治療原則是前后內(nèi)容貫通的整體，修訂切開復位指征不能自相矛盾地否定功能復位標準，因為兩者均是規(guī)范臨床行為的不可缺少的骨折治療規(guī)則。功能復位標準對切開復位指征具有規(guī)則性的制約作用，體現(xiàn)臨床治療規(guī)則體系設置的科學性和治療策略先簡后繁的嚴謹性，有利于嚴格掌握手術指征，防范治療偏差及貿(mào)然手術，怎能輕率地將限制條款刪除了事？

4 骨折治療原則更應注重體現(xiàn)非手術治療

骨折治療原則是復位、固定、功能鍛練及康復，復位標準和復位方法具關聯(lián)性。而《外科學》第9版對骨折治療原則的修訂思路欠缺原則，總體缺乏功能復位的概念及規(guī)則意識。其修訂的標準不但缺乏完整性和嚴謹性，更主要的問題為手法復位和切開復位這兩個自然段的內(nèi)容片面強調(diào)解剖復位，與功能復位標準毫無關聯(lián)性[1]。完全忽視了功能復位標準的存在價值，視為閑置的擺設，既不符合醫(yī)學文獻的邏輯，也不符合臨床實際，這對以達到功能復位為主要目標的非手術治療有失偏頗。骨折的非手術治療和手術治療同等重要，各有優(yōu)缺點、適應證及禁忌證[6]。重溫“如能以非手術療法治愈的，即不應采取手術治療”之大道至簡的外科學初衷[9-10]，就骨折的治療而言，更具直接的針對性。骨折治療發(fā)展的方向不僅是手術[6]，非手術治療更值得我們重新加以審視[7]。

非手術治療對兒童骨折、成人易于手法復位的骨折依然是簡便有效的理想選項，這在內(nèi)固定技術的發(fā)源及盛行的國家亦是如此[6-7]。對不同意手術或有手術禁忌證的患者，更能體現(xiàn)出以中西醫(yī)結(jié)合療法為主的非手術治療的重要性，其對多數(shù)四肢骨折病種的不穩(wěn)定性骨折仍具應用及替代價值，多數(shù)患者同樣可以獲得滿意或基本滿意的效果。尤其是有些擬行手術的下肢長骨干骨折患者，在術前的常規(guī)輔助檢查發(fā)現(xiàn)了深靜脈血栓形成，使得手術時機超長延遲且難以確定，不宜消極等待手術時機，也應酌情積極采取非手術治療替代策略。顯然，我們不能缺乏非手術療法處理復雜骨折的經(jīng)驗及技巧。只有堅持非手術治療和手術治療“兩條腿走路”[11]，才能通過實踐掌握內(nèi)、外固定兩大類技術，因為我們不應是醫(yī)學知識碎片化單純的“內(nèi)固定醫(yī)生”[12]。我國西醫(yī)骨科學會雖然自糾取消了違背醫(yī)學規(guī)律的“內(nèi)固定學組”之名稱，但遏制醫(yī)學知識碎片化仍需提高認識、長期努力。

5 骨折治療的相關思考

我國骨科客觀上存在著中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，骨折治療趨勢是學術界長期關切的熱點，似乎形成了“手術派”和“非手術派”，這容易助長醫(yī)學知識碎片化[12]，不利于骨折的合理治療[6]。我們必須具備非手術治療和手術治療兩套本領，才能切實體驗不同療法的優(yōu)缺點，根據(jù)骨折部位、類型及軟組織條件、患者年齡及全身狀況等進行具體分析，從而選擇相應措施。骨折治療的根本目的是功能恢復，骨折愈合是初步目的，兩者不可主次顛倒。功能恢復比影像學顯示的解剖復位骨愈合圖征更現(xiàn)實。如閉合性指骨骨折雖然通過手術內(nèi)固定獲得解剖復位骨愈合，但多數(shù)患者并發(fā)了指間關節(jié)僵硬，反而不如非手術治療所獲得的輕度畸形愈合，且功能無明顯障礙。由于手術治療的本身缺陷亦可影響功能恢復，對有些骨折一味追求解剖復位，為影像圖征而手術，其結(jié)果將是“中看不中用”丟失功能。非手術治療對功能恢復的影響較小，功能恢復永遠是硬道理，這正是骨折的功能復位能夠從古傳承至今的價值所在。當今微創(chuàng)手術已不強求解剖復位而趨于功能復位[13-14]，其復位理念的反省體現(xiàn)著功能復位不可低估的價值回歸。骨折治療必須敬畏醫(yī)學的客觀規(guī)律，充分考量患肢功能預后的得與失，恪守臨床規(guī)范慎重出牌。

6 結(jié)語

醫(yī)學實踐需要正確的理論指導，而理論的正確性需要實踐檢驗。筆者認為《外科學》第5～8版的骨折治療原則是成熟的[2-5]，行之有效的應用理論應當被堅持并不斷充實。事實上，《外科學》第9版的各相關骨折病種章節(jié)，依然堅持了成熟的骨折治療原則及功能復位標準，依然保留了手法復位不成功才具手術指征的條款及策略[15-16]，并沒有接受其同版教材中所修訂的骨折治療原則之相悖觀點[1]，表明對功能復位的認識存在明顯差距。教材是面向醫(yī)學生的，在原則問題上同版教材應當發(fā)出協(xié)調(diào)的聲音，而非各自為政。如何保持骨折總論與各骨折病種章節(jié)之間的相互照應、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)[8]，如何注意功能復位標準與切開復位指征這兩個核心規(guī)則之間的銜接與有機整合[12]，值得我們思考及學術爭鳴[17]。我們確實需要把骨折治療原則的理論工作做好，使之貼切國內(nèi)臨床實際，擔當起表率作用，有利于科學、規(guī)范引導臨床行為。