劉宏艷,孔婧妍,房鈺鑫(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617)
整合醫(yī)學(xué)(holistic integrative medicine,HIM)是樊代明院士提出的醫(yī)學(xué)理念,是在將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)技術(shù)和各專科最有效的臨床經(jīng)驗整合的基礎(chǔ)上,將心理因素、社會因素和環(huán)境因素等加以整合,從而形成更適合人體健康和疾病治療的新醫(yī)學(xué)體系[1]。其中,中醫(yī)與西醫(yī)的整合是整合醫(yī)學(xué)的重要組成部分。習(xí)總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出“中西醫(yī)并重”,并強(qiáng)調(diào)要讓中醫(yī)藥在重大疾病治療中起協(xié)同作用。在中西醫(yī)整合診治冠心病方面,中國科學(xué)院院士陳可冀研究以活血化瘀及芳香溫通方藥治療冠心病,其理論及療效研究均取得豐碩成果。本文以冠心病的病因病理及診療過程為核心,分析陳可冀院士的中西醫(yī)整合思想。
中西醫(yī)整合診療疾病,非常注重發(fā)揮中醫(yī)與西醫(yī)各自優(yōu)勢,協(xié)同治療。但因中西醫(yī)的思維方式不同,形成了不同的理論框架,容易導(dǎo)致診療中的中西醫(yī)各自為政,難以實現(xiàn)完全意義上的整合。因此,實現(xiàn)二者在認(rèn)知層面的融合非常重要,只有對疾病的認(rèn)識達(dá)到統(tǒng)一,才能實現(xiàn)治療用藥的精準(zhǔn)。陳院士在接觸大量冠心病心絞痛患者的過程中,注意到應(yīng)用活血化瘀方藥確有助于緩解疼痛,且可減少硝酸酯類藥物的用量,由此聯(lián)想到傳統(tǒng)理論“氣血流通,百病自已”“通則不痛”的認(rèn)識,與現(xiàn)代改善心肌供血思路之間具有極好的可通約性[2],創(chuàng)造性地提出“血瘀貫穿疾病始終”的理論,由此形成了心血管病治療的“活血化瘀現(xiàn)象”。
陳院士在冠脈綜合征致病因素的確定中,將冠心病發(fā)病過程中的血小板活化、黏附聚集和血栓形成等理化指標(biāo)歸于中醫(yī)學(xué)“血脈瘀阻”范疇,將動脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、出血、脂質(zhì)成分外溢、血栓形成等病理改變歸于中醫(yī)學(xué)“痰瘀互結(jié)”的范疇,提出痰瘀互結(jié)、穢濁蘊(yùn)積是急性心肌梗死病機(jī)的一個重要方面。此外,由于斑塊破裂、血栓閉塞引發(fā)的組織損傷壞死、炎癥瀑布反應(yīng)、氧化脂質(zhì)沉積、細(xì)胞凋亡等病理改變,似非單一“血瘀”病因病機(jī)所能概括,陳院士認(rèn)為其與中醫(yī)學(xué)毒邪 “起病急驟、傳變迅速、直中臟腑、腐肌傷肉”的致病特點有相似之處,故考慮冠脈綜合征存在因“毒”致“瘀”或“瘀毒互結(jié)”致病的病因病機(jī)問題[3]。
在醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程中,病因認(rèn)識上的每一次發(fā)展和創(chuàng)新,都會帶來治療方法學(xué)的進(jìn)步和相應(yīng)疾病臨床療效的提高,而陳院士對血瘀證理論的詮釋無疑是冠脈綜合征診療史上的一次重大飛躍。
由于血液流變學(xué)的指標(biāo)有水平差異,如血液黏度、紅細(xì)胞變形能力及聚集性、血小板黏附性及聚集性、紅細(xì)胞沉降率的水平等均有高低、大小、快慢的不同,血漿蛋白和凝血因子也有數(shù)量多少之分,故雖已明確血瘀證是冠脈綜合征主要致病因素,且與血液流變學(xué)指標(biāo)相關(guān),但為了進(jìn)一步研究其發(fā)病機(jī)制,篩選有效方藥,需要對血瘀證進(jìn)行分類。
陳院士[4]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念,將血瘀證分為血瘀證Ⅰ型(血瘀證高流變性型)及血瘀證Ⅱ型(血瘀證低流變性型)。具體而言,存在一種或多種血液高黏、高凝、高纖維蛋白原血癥,高血栓素水平,或高血管反應(yīng)性和血栓栓塞性疾病傾向的,為血瘀證Ⅰ型;而血液黏度偏低,紅細(xì)胞壓積偏低,或血小板總數(shù)/聚集力偏低,血漿蛋白等有形成分不足,凝血功能的某一環(huán)節(jié)不良的,則為血瘀證Ⅱ型。同時,陳院士指出,大多數(shù)血瘀證可歸屬于血瘀證Ⅰ型,如心肌梗死等。
2.2.1 血液黏度指標(biāo)指導(dǎo)下的活血藥分類 陳院士團(tuán)隊[5]在明確活血藥具有降低高血液黏滯性作用的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步研究不同類型活血藥對血液黏滯性的影響,并根據(jù)其降低血液黏滯性的作用強(qiáng)弱將常用活血化瘀中藥進(jìn)行分類:①養(yǎng)血活血類藥物指有養(yǎng)血和血脈作用者,包括當(dāng)歸、丹參、生地黃、雞血藤等;②活血化瘀類藥物指有活血、行血、通瘀作用者,包括川芎、紅花、五靈脂、丹皮、益母草等;③攻瘀散血類藥物指有逐瘀血下行作用者,包括大黃、元胡、蘇木等;④破癥祛瘀藥物指破血消瘀作用峻猛者,包括乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)、桃仁、山楂、郁金、劉寄奴等。其中,破癥祛瘀類藥物對降低血液黏滯性作用較為顯著,其次為活血化瘀、養(yǎng)血活血類藥物,攻瘀散血藥力量最弱。
2.2.2 紅細(xì)胞聚集性指標(biāo)指導(dǎo)下的活血藥分類 基于中醫(yī)“血瘀證”與血液黏度的相關(guān)性,陳院士團(tuán)隊[5]又按照活血藥對紅細(xì)胞聚集性的影響,將其分成四類。具體分類如下。
一類:降低各種切速下血液黏度、降低紅細(xì)胞聚集性作用明顯,如益母草、郁金、桃仁。
二類:降低各種切速下血液黏度,但降低紅細(xì)胞聚集性作用不如一類藥物明顯,如紅花、三棱、當(dāng)歸、川芎及元胡。
三類:降低各種切速下血液黏度,但對降低紅細(xì)胞聚集性作用不夠顯著,如莪術(shù)、乳香、沒藥、蘇木、五靈脂、劉寄奴、赤芍。
四類:降低血液黏度及紅細(xì)胞聚集性作用較差,如雞血藤、山楂、丹皮。
活血藥的理化指標(biāo)分類法,有助于在冠心病“血瘀證”的治療中,除可根據(jù)血液黏度水平從傳統(tǒng)四類活血藥中做出選擇外,還可根據(jù)紅細(xì)胞聚集性水平選擇活血藥,使活血藥的應(yīng)用更加精準(zhǔn)高效。
作為《冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定專家組組長,陳院士等[6]在系統(tǒng)整理古今文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,通過完成系統(tǒng)評價、德爾菲法專家咨詢、橫斷面診斷學(xué)試驗及隨機(jī)雙盲對照臨床研究,制定出冠心病血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要指標(biāo)、次要指標(biāo)及輔助指標(biāo),每項指標(biāo)均由癥狀、體征及實驗室指標(biāo)組成,且均有相應(yīng)賦分。診斷標(biāo)準(zhǔn)的制訂,使冠心病血瘀證的診斷無論在宏觀整體還是在微觀病理生理改變的診斷方面皆有法可依,有標(biāo)準(zhǔn)可據(jù),更具實用性及可操作性,同時也為防治冠心病的科學(xué)研究提供支持,成為中醫(yī)臨床病證結(jié)合診斷方法的一個范例。
關(guān)于毒和“瘀”“毒”互結(jié)的致病特點,整體和微觀病理改變認(rèn)識不夠統(tǒng)一,辨證認(rèn)識也不夠規(guī)范,限制了中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合臨床防治冠心病研究的深入和臨床療效的提高。陳院士等[7]綜合文獻(xiàn)研究、實驗研究、小樣本臨床隨機(jī)對照研究和前瞻性大樣本隊列研究結(jié)果,結(jié)合現(xiàn)代信息生物學(xué)分析,從宏觀臨床表征和微觀理化指標(biāo)變化兩方面,在冠心病血瘀辨證診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床所見,建立了冠心病穩(wěn)定期患者因毒致病的辨證診斷的量化標(biāo)準(zhǔn)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立,對早期識別冠心病高危人群,促進(jìn)中醫(yī)在冠心病防治領(lǐng)域發(fā)揮既病防變相關(guān)干預(yù)措施的優(yōu)勢,提高臨床療效,具有重要意義。
臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法,以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征,是按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案。規(guī)范的臨床路徑不僅能有效降低住院時間和住院費(fèi)用,同時也能顯著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,對于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系將具有重要意義[8]。2014年,以陳可冀、張敏州、霍勇為發(fā)起人的專家組[9],形成了“急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識”。專家組推薦中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑用于急性心肌梗死患者的治療流程的管理。
陳院士[10]認(rèn)為,冠心病的治療應(yīng)以多靶點合理的整體治療為基礎(chǔ),包括有效調(diào)節(jié)血脂代謝控制血壓過高、抗血小板活性等措施,以改善心肌缺血,減少心肌耗氧量,穩(wěn)定易損斑塊,改善預(yù)后,并降低心腦血管等事件,同時采用中藥芳香溫通開竅及活血祛瘀(化痰解毒),如此整合最有效的中西醫(yī)治療方案,以達(dá)到改善冠狀動脈血流狀態(tài)的目的。其次,在采用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)、冠脈內(nèi)支架植入術(shù)治療冠心病、心肌梗死時,術(shù)后易并發(fā)冠脈再狹窄,陳院士[11]提出再狹窄發(fā)生與傳統(tǒng)中醫(yī)“血瘀證”有相關(guān)性,在西醫(yī)常規(guī)處理基礎(chǔ)上加活血化瘀方藥血府逐瘀湯進(jìn)行治療,為冠心病介入治療后的患者提供了有效的中藥干預(yù)手段。此后,陳院士還通過簡化血府逐瘀湯的藥物而研制出精制血府膠囊、芎芍膠囊等,用于預(yù)防冠脈術(shù)后再狹窄。另外,對于介入術(shù)后急性冠脈綜合征,陳院士團(tuán)隊[2]以益氣活血中藥(心悅膠囊+川芎膠囊)進(jìn)行干預(yù),其有效性和安全性均得到臨床證實。
合理的心臟康復(fù)能有效改善患者生活質(zhì)量,降低再住院以及血運(yùn)重建率,降低死亡率,因此發(fā)展心臟康復(fù)對于心血管疾病的防治具有良好的前景和優(yōu)勢[12]。陳院士[13]倡導(dǎo)在心臟康復(fù)中,采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的康復(fù)技術(shù)手段、先進(jìn)設(shè)備的同時,充分發(fā)揮中醫(yī)特色,突出中醫(yī)“未病先防、既病防變”的治病優(yōu)勢,結(jié)合傳統(tǒng)的醫(yī)療方式,如中藥,針灸、傳統(tǒng)功法(太極拳、八段錦、易筋經(jīng))等,實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合,優(yōu)勢互補(bǔ)。陳院士提出心臟康復(fù)中要注重動靜結(jié)合、形神共養(yǎng),實現(xiàn)更高層面的康復(fù)。
陳院士團(tuán)隊[14]根據(jù)血瘀兼證虛實的不同,相繼研制了冠心Ⅱ號方、抗心梗合劑、愈梗通瘀湯、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、芎芍膠囊等十余種活血化瘀方藥治療冠心病,并首先在國內(nèi)采用隨機(jī)、雙盲、雙模擬方法進(jìn)行臨床試驗評價活血化瘀中藥治療冠心病的效果,證實活血化瘀法治療冠心病心絞痛,具有改善心絞痛癥狀、抗心肌缺血的作用。此后,陳院士團(tuán)隊[15]運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價中常用的Meta分析法,進(jìn)一步證實了活血化瘀法防治冠狀動脈介入治療后再狹窄有一定的療效, 在改善患者心絞痛復(fù)發(fā)率方面也有一定的優(yōu)勢。
衛(wèi)生部部長陳竺院士[16]在“中國泰達(dá)生物論壇”中指出,“科學(xué)家通過對中醫(yī)本質(zhì)的深入研究,逐步突破中西醫(yī)學(xué)之間的壁壘,創(chuàng)造 21世紀(jì)新的醫(yī)學(xué)”?!艾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整體化”“傳統(tǒng)中醫(yī)的現(xiàn)代化”“建立中西醫(yī)統(tǒng)一的理論體系”,是中西醫(yī)在其架構(gòu)下實現(xiàn)的完美統(tǒng)一。陳可冀院士在冠心病的診療過程中,首先將冠心病理化指標(biāo)歸屬“血脈瘀阻”范疇,進(jìn)而量化冠心病瘀血證病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)理化指標(biāo)細(xì)化活血化瘀藥的分類,最終實現(xiàn)以活血化瘀法治療冠心病的中西醫(yī)整合。