葉登龍 余茂強(qiáng) 陶劍虹 朱滿連 劉小菊

摘要：目的 觀察加味天麻溫膽湯對老年高血壓患者中醫(yī)證候積分及血壓的影響。方法 符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者采用分層區(qū)組隨機(jī)法分組，分為對照組、治療組各30例，對照組采用厄貝沙坦氫氯噻嗪片治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予加味天麻溫膽湯?？偗煶叹鶠?8 d。觀察治療前后患者血壓、中醫(yī)證候積分變化。同時(shí)評估其安全性。結(jié)果 治療組在降低收縮壓、舒張壓、脈壓差及血壓總療效方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療組在改善眩暈、頭痛等癥狀、證候總療效及中醫(yī)證候總積分方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 加味天麻溫膽湯有一定降壓效果，能明顯改善患者的自覺癥狀，且安全性較好。

關(guān)鍵詞：加味天麻溫膽湯;老年高血壓;中醫(yī)證候;臨床觀察

中圖分類號：R544.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2019）08-0024-03

原發(fā)性高血壓是以動(dòng)脈血壓升高為表現(xiàn)的心血管綜合征，在老年人群中發(fā)病率高，資料顯示[1]，60歲及以上人群中高血壓的患病率為49%，且具有血壓波動(dòng)大，并發(fā)癥多，血壓不易控制等特點(diǎn)，嚴(yán)重?fù)p害了患者的身心健康，是當(dāng)今治療的難點(diǎn)。加味天麻溫膽湯是全國名老中醫(yī)羅銓教授的經(jīng)驗(yàn)方，羅老及吾師張俐教授長期在臨床中運(yùn)用本方治療老年高血壓取得了較好的療效，筆者在讀研究生期間發(fā)現(xiàn)該方聯(lián)合耳穴壓豆能改善老年高血壓患者的血糖、血脂及血黏度水平[2]。為了進(jìn)一步系統(tǒng)規(guī)范的驗(yàn)證加味天麻溫膽湯治療老年高血壓的機(jī)制，筆者延長了治療周期，以血壓、中醫(yī)證候積分、免疫功能、同型半胱氨酸、C反應(yīng)蛋白作為觀察指標(biāo)，再次對加味天麻溫膽湯治療痰濕壅盛證老年高血壓的進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)就其對老年高血壓患者中醫(yī)證候積分及血壓的影響報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者均來源于麗水市第二人民醫(yī)院老年科自2016年6月1日—2017年11月30日的已確診為老年原發(fā)性高血壓的門診及老年4個(gè)病區(qū)住院病人。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，采用分層區(qū)組隨機(jī)法分組，研究中共收集病例73例，剔除未按試驗(yàn)研究方案規(guī)定用藥及測定的13例患者，最后獲得實(shí)際病例為60例，即對照組及治療組各30例。對照組，男14例，女16例;年齡（69.3±5.4）歲;病程：5 a內(nèi)6例，5～10 a 13例，10 a以上11例;體重指數(shù)（25.20±2.44）;病史：糖尿病9例，高脂血癥23例，冠心病16例，高黏血癥21例;高血壓分級：I級6例，II級17例，III級7例;危險(xiǎn)分層：中危3例，高危12例，極高危15例。治療組，男12例，女18例;年齡（69.5±4.6）歲;病程：5 a內(nèi)5例，5～10 a 12例，10年以上13例;體重指數(shù)（25.16±2.31）;病史：糖尿病11例，高脂血癥20例，冠心病14例，高黏血癥19例;高血壓分級：I級6例，II級18例，III級6例;危險(xiǎn)分層：中危3例，高危11例，極高危16例。2組資料治療前無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[3]中“眩暈”、“頭痛”及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中“痰濕壅盛型高血壓”的內(nèi)容制定中醫(yī)診斷和證候標(biāo)準(zhǔn)，即主癥3項(xiàng)+次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈便可診斷，其中主癥為眩暈、頭痛、頭如裹、胸悶、嘔吐痰涎;次癥為心悸、不寐、乏味、納少;舌脈：舌淡胖苔白膩、脈滑。西醫(yī)診斷參照《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》[5]，高血壓分級及危險(xiǎn)分層參照《內(nèi)科學(xué)》[6]中的分級分層標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥60歲且<80歲者;（2）符合前面所述的老年高血壓的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;（3）既往未服過降壓藥或服過降壓藥但已停藥≥2周者;（4）知情同意并能配合治療的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）繼發(fā)性高血壓、隱蔽性高血壓、假性高血壓患者;（2）患有精神類疾病不能配合治療者;（3）伴發(fā)心、肺、腦等臟器危急重癥患者;（4）對本研究藥物過敏者;（5）血尿酸超過正常上限或痛風(fēng)病患者;（6）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者;（7）CKD≥4期或血肌酐大于264 umol/L者;（8）嚴(yán)重血管病變者;（9）糖尿病患者血糖不平穩(wěn)者;（10）曾服過厄貝沙坦氫氯噻嗪片血壓不能良好控制者;（11）近1月參加過或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 每日口服1片安博諾（每片含厄貝沙坦150 mg，氫氯噻嗪12.5 mg），28 d/療程。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上服用加味天麻溫膽湯。處方：天麻15 g，鉤藤15 g，姜半夏15 g，淡竹茹10 g，陳皮10 g，枳實(shí)15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，炒丹參15 g，炒棗仁20 g，葛根30 g，陽春砂15 g，炙甘草10 g，荷葉頂10 g。湯藥由麗水市第二人民醫(yī)院煎藥室煎取，一煎加水400 mL，浸泡30min，煎煮20min，取汁150 mL;二煎加水300 mL，煎煮20min，取汁150 mL，兩煎共煎取湯藥300 mL，分3袋，每袋100 mL，早中晚各服1袋。連用28 d后觀察療效和安全性。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 安全性觀測 （1）一般項(xiàng)目：包括身高、體重，休息30min后的生命體征;（2）三大常規(guī)、肝腎功能、常規(guī)心電圖;（3）記錄不良反應(yīng)或不良事件。其中（1）～（2）項(xiàng)治療前后各測1次，不良反應(yīng)或不良事件若發(fā)生隨時(shí)記錄。

1.6.2 療效性觀測 （1）中醫(yī)證候分級及記分標(biāo)準(zhǔn)[4]：主癥按正常、輕度、中度、重度的不同，分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥按正常、輕度、中度、重度的不同，分別計(jì)為0、1、2、3分，舌脈象只記錄不計(jì)分，治療前后各記錄1次。（2）血壓、脈壓（PP）、脈壓指數(shù)（PPI）：血壓測量方法參照《2010年中國高血壓防治指南》[1]，在每日08：30和17：00由固定人員使用相同型號的水銀汞柱式血壓計(jì)測定并記錄。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照全國心血管流行病學(xué)及人群防治座談會(huì)制定的血壓療效標(biāo)準(zhǔn)[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于“高血壓”的證候療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：

1.7.1 血壓療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：①治療后DBP下降水平≥10 mmHg，且DBP≤90 mmHg;②治療后DBP下降水平≥20 mmHg;③治療后SBP下降水平≥20 mmHg，且SBP≤140 mmHg;④治療后SBP下降水平≥30 mmHg。具備上述中①～④的一項(xiàng)。有效：①治療后DBP下降水平<10 mmHg，但DBP≤90 mmHg;②治療后DBP下降水平在10～19 mmHg之間，DBP>90 mmHg;③治療后SBP下降水平<20 mmHg，但SBP≤140 mmHg;④治療后SBP下降水平在20～29 mmHg之間，DBP>140 mmHg。具備上述中①～④的一項(xiàng)。無效：未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)者。

1.7.2 證候療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：自覺癥狀基本消失或完全消失，癥狀積分減少不少于95%;顯效：自覺癥狀顯著改??? 善，癥狀積分減少不少于70%;有效：自覺癥狀改善，癥狀積分減少不少于30%;無效：自覺癥狀基本未減輕或完全未減輕或加重，癥狀積分減少低于30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有原始資料數(shù)據(jù)量化后建立數(shù)據(jù)庫，各數(shù)據(jù)分析處理選用SPSS19.0軟件。分類資料用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊者，用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性分布或方差不齊或等級資料者，用Ridit檢驗(yàn)。以P<0.05作為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血壓療效比較 見表1。

2.2 2組證候療效比較 見表2。

2.3 2組治療前后血壓變化比較 見表3。

2.4 2組治療前后癥狀積分變化的比較 見表4。

2.5 安全性觀察 在試驗(yàn)過程中未發(fā)現(xiàn)有明顯不良反應(yīng)和不良事件，治療后三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖與治療前相比均無顯著性變化。

3 討論

目前我國高血壓患病率高，且逐年上升，4次全國范圍內(nèi)的高血壓抽樣調(diào)查，高血壓患者占15歲以上人群中的比例分別為5.1%、7.7%、13.6% 和17.7%[8]，估計(jì)總?cè)藬?shù)已超過2.7億人[9]，其中老年人是高血壓的高發(fā)人群，其患病率約占49%，而我國高血壓又具有“知曉率、治療率、控制率較低”的特點(diǎn)，其百分比分別為46.5%、41.1%和13.8%[10]，每年因血壓升高而致過早死亡多達(dá)200萬，每年直接醫(yī)療費(fèi)用366億[11]?？梢?，高血壓嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療降壓療效較好，但有著不良反應(yīng)多、改善自覺癥狀不明顯等不足，影響了患者的依從性。

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無“高血壓”病名的記載，但根據(jù)其病癥特點(diǎn)當(dāng)屬于“眩暈”、“頭痛”等病范疇。羅銓教授認(rèn)為因虛致痰，因痰致眩，是老年高血壓的重要病機(jī)，痰濁既是該病的病因，又是其發(fā)病的重要病理產(chǎn)物。在治療上羅老中衷參西，中西醫(yī)理匯通，創(chuàng)立了加味天麻溫膽湯（天麻、鉤藤、姜半夏、淡竹茹、陳皮、枳實(shí)、炒白術(shù)、茯苓、澤瀉、炒丹參、炒棗仁、葛根、荷葉頂、陽春砂、炙甘草）。方中半夏降氣燥濕化痰，天麻定眩止暈，善治眩暈、頭痛，李東恒在《脾胃論》中曰：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療;眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除?！鄙鲜鰞伤幭嗯涔矠榫?。淡竹茹，性偏涼，配合其他溫藥而去性存用，取降氣化痰之功;陳皮，性偏溫，理氣健脾，燥濕化痰;枳實(shí)辛苦微寒，降氣消痰;炒白術(shù)、茯苓、澤瀉三藥合用健脾燥濕利水，以杜生痰之源，共為臣藥。君臣相配化痰止眩之功倍增?，F(xiàn)代藥理研究示，鉤藤能降低血壓、拮抗鈣離子通道、清除氧自由基、抗血小板聚集的作用[12-13];炒丹參具有抗血栓形成、降低血液黏稠度、降壓作用[14];葛根升舉陽氣，能降壓、抗血小板聚集、清除氧自由基、減慢心率及改善腦血循環(huán)作用[15];炒棗仁甘苦溫，補(bǔ)心益肝、寧心安神，能改善心悸、失眠;陽春砂辛溫，溫化痰濕、行氣醒脾;荷葉頂苦澀平，升清陽、利濕泄?jié)?，上述七藥合用共為佐藥。使以炙甘草補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏祛痰化濁，定眩止暈之功，使痰化濁消，清陽得升，濁陰得降，陰陽調(diào)和，與本病之清陽不升，濁陰不降的病機(jī)特點(diǎn)相吻合。從表1，表3可知加味天麻溫膽湯有一定的降壓效果，且降壓作用平穩(wěn)，尤其在降低收縮壓、舒張壓、脈壓差方面。表2，表4提示，治療組在改善眩暈、頭痛等癥狀、證候總療效及中醫(yī)證候總積分均優(yōu)于對照組（P<0.05），表明加味天麻溫膽湯能明顯改善老年高血壓患者眩暈、頭痛等自覺癥狀?？梢姡嫌弥兴幙商岣呋颊叩哪褪苄院鸵缽男?。

綜上所述，加味天麻溫膽湯具有一定的降壓效果，且安全并能較好改善患者的自覺癥狀，但由于本研究觀察樣本量較少，觀察周期不長，未采用盲法，未單獨(dú)設(shè)計(jì)純中藥組和空白組，故結(jié)果不可避免存在偏倚，需進(jìn)行多組別、大樣本、雙盲或三盲、長周期、多指標(biāo)、更加規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行难芯窟M(jìn)一步論證。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：707-721.

[2]余茂強(qiáng).加味天麻溫膽湯聯(lián)合耳穴壓豆治療老年原發(fā)性高血壓（痰濁中阻型）的臨床研究[D].云南中醫(yī)學(xué)院，2015.

[3]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：67-85.

[5]中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）[J].中國心血管病研究，2011，9（11）：801-805.

[6]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：257-262.

[7]心血管流行病學(xué)及人群防治匯報(bào)討論會(huì).常見心血管病流行病學(xué)研究及人群防治工作[J].中華心血管病雜志，1979，7（2）：81-84.

[8]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報(bào)告2016概要[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（6）：522.

[9]黃敏，華琦.清腦降壓顆粒治療高血壓（肝陽上亢證）的臨床研究方案[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（8）：985-987.

[10]國家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局.中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：33-50.

[11]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報(bào)告2015概要[J].中國循環(huán)雜志，2016，31（6）：521-522.

[12]黃帆.簡述鉤藤對治療高血壓的益處[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（10）：42-43.

[13]謝林虎，王華東，宋丹華.鉤藤堿對心血管系統(tǒng)的藥理作用研究進(jìn)展[J].科技視界，2017，（1）：65-66.

[14]姜雪，史磊.丹參活性成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].藥學(xué)研究，2017，36（3）：166-169.

[15]尹樂斌，夏秋良，趙良忠，等.葛根藥理作用研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代農(nóng)業(yè)科技，2016，（4）：68-69+75.

（收稿日期：2019-03-25）