畢麗娟

摘要：目的 分析《傅青主女科》中“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡脑\治特色，為治療早發(fā)性卵巢功能不全提供新的診療思路。方法 基于《傅青主女科》中“年未老經(jīng)水?dāng)唷彼枋龅奶攸c(diǎn)與早發(fā)性卵巢功能不全的臨床癥狀一致，通過對《傅青主女科》“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡睦碚摶A(chǔ)、病因病機(jī)、理法方藥等方面的分析，探討治療早發(fā)性卵巢功能不全的治療方法和指導(dǎo)思想。結(jié)果 《傅青主女科》治療以經(jīng)本出于腎以及心肝脾腎相互為病為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為腎虛肝郁為病機(jī)關(guān)鍵，治療以補(bǔ)腎為先，柔肝解郁為要，提出必散心肝脾之郁，而大補(bǔ)其腎水，乃大補(bǔ)其心肝脾之氣。提出補(bǔ)腎解郁的治療思路，對早發(fā)性卵巢功能不全有著重要的指導(dǎo)意義。結(jié)論 通過對《傅青主女科》中“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡睦碚摶A(chǔ)、病因病機(jī)、治療方法的分析，為治療早發(fā)性卵巢功能不全提供了新的治療思路，探微索源，古為今用，充分挖掘中醫(yī)寶庫，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞：年未老經(jīng)水?dāng)?早發(fā)性卵巢功能不全;傅青主

中圖分類號：R711.75?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）08-0009-03

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）以往稱為卵巢早衰或原發(fā)性卵巢功能不全，是指女性在 40 歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、烘熱汗出，促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波動性下降[1]。POI的病因主要包括：遺傳性因素、免疫性因素、醫(yī)源性因素、半乳糖血癥、半乳糖血癥、促性腺激素傳導(dǎo)障礙等[2-3]。隨著現(xiàn)代社會的生活節(jié)奏越來越快、女性要面對不斷增加的社會、家庭壓力，同時(shí)由于生活方式的改變，以致女性卵巢功能不全的發(fā)病率逐漸增加，且有越來越年輕化的趨勢，致使部分育齡期女性不能生育，嚴(yán)重影響了女性心理健康，家庭生活，因此，POI已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注和深入研究的熱點(diǎn)問題[4-5]。目前西醫(yī)治療主要采取激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）為主，但對于患有HRT 使用禁忌癥疾病，或者對HRT存在的不良反應(yīng)有顧慮不愿使用的患者[6]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床癥狀，將本病歸入“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“血隔”“血枯”“經(jīng)斷前后諸癥”“不孕癥”等范疇。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇》中“年未老經(jīng)水?dāng)唷彼爬ǖ陌l(fā)病特點(diǎn)，與早發(fā)性卵巢功能不全的臨床特點(diǎn)相符合，并根據(jù)其發(fā)病機(jī)理，自擬益經(jīng)湯治療“年未老經(jīng)水?dāng)唷?。目前臨床研究表明，益經(jīng)湯治療早發(fā)性卵巢功能不全療效確切[7-9]。因此，傅氏辨證治療早發(fā)性卵巢功能不全診療思路值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 經(jīng)本出于腎 《靈樞·經(jīng)脈》說：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！本巧脑嘉镔|(zhì)，是人體生長發(fā)育和繁殖及各臟俯功能的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸岸叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蹦I主生殖，為先天之本，一身陰陽之本，受五臟六腑之精而藏之。天癸是腎中精氣充盈到一定程度時(shí)產(chǎn)生的具有促進(jìn)人體生殖器官成熟，并維持生殖功能的物質(zhì)。傅青主認(rèn)為“經(jīng)原非血也，乃天之一水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而實(shí)非血，所以謂之天癸?！闭f明女性月經(jīng)生成之本在腎。正如《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“經(jīng)水全賴腎水施化，腎水既乏則經(jīng)水日以干涸?！?/p>

1.2 心肝脾腎相互為病 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝”。五行中，肝屬木，腎屬水，水生木，因此肝腎母子相生。肝藏血，主疏泄，肝的疏泄功能和調(diào)節(jié)血液的功能依賴腎水的滋養(yǎng)，腎水不足、水不涵木，往往導(dǎo)致肝失疏泄;肝郁日久，化火傷陰，肝陰虧虛，日久則必?fù)p及腎。腎脾為先后天之關(guān)系。腎藏精，為先天之本，脾主運(yùn)化，氣血生化之源，為后天之本，腎中精氣依賴后天水谷精微不斷滋養(yǎng)才能充足。月經(jīng)的生成和充盈均有賴于脾胃化生的氣血。傅氏認(rèn)為，“水位之下無土以承之，則水濫滅火，腎氣不能化”，認(rèn)為脾胃功能失調(diào)，不能運(yùn)化水谷精微，氣血生化不足，腎中精氣得不到后天氣血之補(bǔ)充，則導(dǎo)致沖脈血海空虛，沖任不盈則無血可下而月經(jīng)后期、閉經(jīng)。

《素問·靈蘭秘典論》：“諸血者，皆屬于心?！毙闹餮?，血液的運(yùn)行有賴于心氣的推動?！端貑枴ぴu熱病論》中說：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！毙恼撸髦?，月經(jīng)的產(chǎn)生是臟腑氣血沖任共同作用于胞宮的結(jié)果，而沖任等奇經(jīng)八脈皆屬心君所主。傅氏認(rèn)為心屬火位居于上，腎屬水位居于下，心腎相交，腎氣化生有源，則月經(jīng)按時(shí)而溢。反之，心腎不交，則經(jīng)水不能按滿溢，則經(jīng)閉。

2 腎虛肝郁為病機(jī)關(guān)鍵

天癸是腎精腎氣充盛到一定程度而化生，是月經(jīng)來潮的基礎(chǔ);同時(shí)，沖為血海，任主胞胎，腎為沖任之本，沖任二脈通暢是月經(jīng)產(chǎn)生的必要條件。在腎氣作用下，天癸滿而至，沖任二脈通盛，血海滿溢，月經(jīng)來潮，故腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)控之本在腎。因此歷代醫(yī)家多從腎論治本病，根據(jù)傅青主治療該病的方藥，其亦主張補(bǔ)腎，補(bǔ)腎則精溢則經(jīng)水自通。但是同時(shí)，《傅青主女科》亦獨(dú)辟蹊徑，提出氣郁為主要的治病因素。其云“年未至七七而經(jīng)水先斷者，并非血枯經(jīng)閉，而是心、肝、脾之氣郁”“然則經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，吾 以為心、肝、脾氣之郁者，蓋以腎水之生，原不由于心、肝、脾，而腎水之化，實(shí)有關(guān)于心、肝、脾……倘心、肝、脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣矣?！备凳险J(rèn)為，年未老而經(jīng)水?dāng)?，主要由于心、肝、脾氣之郁，而?dǎo)致腎水化源不足，逐漸虧虛;同時(shí)，傅氏認(rèn)為即使“腎氣真足而無虧，尚有茹而難吐之勢”，腎氣郁而不能宣化，亦可導(dǎo)致月經(jīng)不行。其中肝郁氣化不利，可能為心脾腎郁之關(guān)鍵，如《讀醫(yī)隨筆》中言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病[10]?！迸杂捎谄涮厥獾纳硖攸c(diǎn)，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)損于血，肝血虧損，肝體失養(yǎng)，多見肝氣郁結(jié)。尤其在當(dāng)今生活節(jié)奏快、生活壓力的社會環(huán)境下，女性更易引起精神緊張、焦慮及抑郁等情志變化，從而干擾“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的功能。

3 補(bǔ)腎柔肝解郁為主要治療思路

3.1 補(bǔ)腎為先 《傅青主女科》中提出“經(jīng)水出諸腎”、“腎水足則月經(jīng)多，腎水少則月經(jīng)少”，可以看出傅氏認(rèn)為腎為月經(jīng)之根本，因此補(bǔ)腎為其調(diào)經(jīng)的主要方法。在治療早發(fā)性卵巢功能不全時(shí)主張大補(bǔ)腎水，使腎精充足，精足而滿溢則經(jīng)水自通?，F(xiàn)代研究亦證明，補(bǔ)腎是治療早發(fā)性卵巢功能不全的主要治療方法。如趙小迎等[11]臨床觀察補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)膏方治療腎虛型卵巢早衰的療效及對性激素及免疫功能的影響，結(jié)果顯示補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)膏方治療腎虛型卵巢早衰的臨床效果顯著，可有效改善患者的臨床癥狀，同時(shí)還可以有效調(diào)節(jié)性激素水平和免疫功能，提高妊娠預(yù)后。夏艷秋等[12]運(yùn)用補(bǔ)腎活血方治療卵巢早衰，其結(jié)果顯示治療效果顯著，能有效改善卵巢早衰患者相關(guān)臨床癥狀，研究表明主要通過抑制FSH的分泌與合成來調(diào)節(jié)HPO軸的內(nèi)分泌功能、平衡ACT-INH-FS通路，并提高AMH水平、改善卵巢血供以促進(jìn)卵泡生長，從而對卵巢早衰患者起到治療作用。

3.2 柔肝解郁為要 女子以血為本，肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)和調(diào)節(jié)血液，是女性能否行經(jīng)以及行經(jīng)時(shí)通暢與否的重要條件。傅氏認(rèn)為肝郁最易導(dǎo)致婦科病，其經(jīng)、帶、胎產(chǎn)之病，無不與肝郁有關(guān)。對于“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡牟C(jī)，傅氏認(rèn)為主要由于心肝脾之郁可引起腎郁，腎氣郁而不宣，則月經(jīng)不能滿溢，導(dǎo)致年未老經(jīng)水?dāng)?，并非一般認(rèn)為之血枯。治法必散心肝脾之郁，而大補(bǔ)其腎水，乃大補(bǔ)其心肝脾之氣。同時(shí)，肝郁之證，久致肝陰虧損，窮則勢必及腎。因此治療上強(qiáng)調(diào)對郁證的治療不能一味采用溫燥之品疏散，應(yīng)以養(yǎng)血柔肝解郁為主。

現(xiàn)代很多醫(yī)家對 POI的治療多以補(bǔ)腎為主，忽視了肝郁致病之重要性。現(xiàn)代社會中，心理精神因素對生殖功能損害越來越得到人們的關(guān)注，近年來研究也表明，情志因素對早發(fā)性卵巢功能不全的發(fā)生影響不可忽略[13-14]。因此，在臨床上治療該病，要借鑒傅青主的治療思想，加用解郁之品。

4 益經(jīng)湯組方用藥特色

益經(jīng)湯是 《傅青主女科》 首載治療卵巢早衰專用方藥，治則主要為“補(bǔ)以通之，散以開之”，其中重在補(bǔ)益，兼以解郁。補(bǔ)益之藥包括九味，其中熟地黃、杜仲入腎，起到補(bǔ)腎填精之功，山藥、人參、白術(shù)、沙參入脾，起到健脾益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益后天之能，當(dāng)歸、白芍入肝，起到養(yǎng)血柔肝之用，酸棗仁入心，養(yǎng)心安神;疏散之藥二味，柴胡、丹皮入肝，起到疏肝解郁之功，使肝氣暢達(dá)，氣機(jī)通調(diào)，腎氣之郁疏散，血行通暢，散以開之。該方針對主要病機(jī)，心、肝、脾、腎四臟同治，補(bǔ)益心肝脾腎，補(bǔ)以通之，經(jīng)水化源充足，同時(shí)疏肝解郁調(diào)暢氣機(jī)，心肝脾腎之郁速解，從而腎水充足，腎精滿盈，腎氣通暢，經(jīng)水通調(diào)。從本方的用藥特色可看出，標(biāo)本同治以治本為主，重在補(bǔ)益，調(diào)暢疏泄為輔，從而使全方補(bǔ)而不滯，疏散而不傷正，遣方用藥動靜結(jié)合，靜中寓動，補(bǔ)中有行，“妙在補(bǔ)以通之，散以開之耳”。

早發(fā)性卵巢功能不全發(fā)生率有逐漸上升的趨勢，出現(xiàn)的一系列身體健康問題、生殖問題、家庭問題等，嚴(yán)重影響患者的心身健康和家庭穩(wěn)定。目前治療上沒有明確有效的、針對性恢復(fù)卵巢自然功能的治療措施，而中醫(yī)藥治療本病有其獨(dú)特優(yōu)勢。同時(shí)，經(jīng)研究表明，《傅青主女科》提出的補(bǔ)腎疏肝解郁法以及自擬益經(jīng)湯，臨床已經(jīng)證明其有效性，值得我們進(jìn)一步深入探討其作用機(jī)理，古為今用，提高臨床療效。

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（收稿日期：2019-03-25）