李烽，朱永翔，姜海，龍明智

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南京210011)

Wolff、Parkinson和White于1930年首次報(bào)道了預(yù)激綜合征(WPW綜合征)，1944年Ohnell進(jìn)一步證實(shí)了房室旁道的存在[1]。預(yù)激綜合征人群發(fā)病率約1‰～3‰[2]，行射頻導(dǎo)管消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation，RFCA)成功率超過(guò) 90%，手術(shù)創(chuàng)傷性小、安全性高且能達(dá)到根治目的。本文報(bào)道預(yù)激綜合征消融術(shù)后并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯1例。

1 臨床資料

患者女性，農(nóng)民，64歲，因“陣發(fā)性心悸15余年，再發(fā)2個(gè)月”入院?；颊?5年前出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，心率最快達(dá)270次/min，伴一過(guò)性頭暈黑曚，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行室上速射頻消融術(shù)(既往資料丟失)。2個(gè)月前，患者再次出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，時(shí)伴頭昏黑曚，無(wú)暈厥，每次持續(xù)數(shù)分鐘，多次查心電圖示：竇性心律、B型預(yù)激(圖1)。

圖1 竇性心律+B型預(yù)激圖

診療過(guò)程入院后查體未見(jiàn)異常，血常規(guī)、胸部X線及超聲心動(dòng)圖均未見(jiàn)異常。于2017年12月25日行RFCA，術(shù)中行心臟電生理檢查，發(fā)現(xiàn)旁道具有前向、逆向傳導(dǎo)功能；于右室流出道行分級(jí)遞增刺激時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)S1S1 260 ms時(shí)仍見(jiàn)刺激沿旁道逆?zhèn)?圖2)，且未能誘發(fā)出房室折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)；術(shù)中消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)(圖3)位于三尖瓣環(huán)6∶00點(diǎn)鐘方位，竇律下于該靶點(diǎn)處行30 W、 55℃溫控模式放電，放電3 s時(shí)旁路前傳阻滯同時(shí)出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯(圖4)；停止放電后，三度房室傳導(dǎo)阻滯未恢復(fù)，予以地塞米松、異丙腎等藥物治療，心電圖見(jiàn)圖5。觀察3 d后，患者頻發(fā)頭昏黑曚等癥狀，予以植入永久起搏器。

圖2 右室流出道S1S1:260 ms短陣刺激腔內(nèi)圖

圖3 消融靶點(diǎn)圖

圖4 消融3 s時(shí)即刻三度房室傳導(dǎo)阻滯腔內(nèi)圖

圖5 術(shù)后三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖

2 討 論

預(yù)激綜合征合并三度房室傳導(dǎo)阻滯是預(yù)激的一種特殊現(xiàn)象，推測(cè)與房室結(jié)廢用性萎縮或病變相關(guān)，較為少見(jiàn)[3]，其術(shù)前診斷也較困難。Ali等[4]發(fā)現(xiàn)靜脈彈丸樣注射腺苷，若P-δ間期無(wú)變化，預(yù)激程度不變且無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，則提示患者心室預(yù)激圖形為完全預(yù)激；此外，Insulander等[5]采用冷凍消融技術(shù)暫時(shí)“冷凍”房室結(jié)來(lái)顯示被掩蓋的旁道。上述方法均通過(guò)對(duì)房室結(jié)的抑制以觀察預(yù)激圖形是否改變，但均不能直接提示患者并存三度房室傳導(dǎo)阻滯。

目前，臨床上評(píng)估房室結(jié)功能的方法不多。有學(xué)者指出，術(shù)前只要發(fā)現(xiàn)患者心電圖既有預(yù)激圖(竇律下)，亦有室上性窄QRS波圖(不管是竇律下還是心動(dòng)過(guò)速情況下)，則提示房室結(jié)功能良好。在電生理檢查中，利用心房程序和分級(jí)遞增刺激，觀察體表心電圖QRS波形變化；若QRS波形不改變，心室預(yù)激時(shí)間固定，同時(shí)前傳激動(dòng)達(dá)旁路不應(yīng)期時(shí)，心房激動(dòng)未下傳， 也未誘發(fā)出順向性和逆向性AVRT，可提示為預(yù)激綜合征合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。此外，有研究顯示PJ間期延長(zhǎng)(PJ>0.27 s)是預(yù)激綜合征合并房室阻滯的心電圖特點(diǎn)[6]。同時(shí)，Zhang等[7]推薦對(duì)存在預(yù)激波的患者消融前應(yīng)常規(guī)測(cè)量PJ間期，篩查預(yù)激伴三度房室傳導(dǎo)阻滯；總之，雖然評(píng)估房室結(jié)功能手段有限，但對(duì)存在預(yù)激波圖形的患者，均應(yīng)在術(shù)前術(shù)中充分評(píng)估房室結(jié)的功能。

本例患者術(shù)前心電圖均為預(yù)激圖，且PJ間期均超過(guò)0.27 s，提示患者存在房室結(jié)功能不良的可能；術(shù)中消融導(dǎo)管于靶點(diǎn)處30 W、55℃溫控模式放電3 s時(shí)，旁路前傳阻斷，即刻出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)一步確定患者為預(yù)激綜合征伴三度房室傳導(dǎo)阻滯。

本病例治療過(guò)程不足之處在于消融旁道的目的性太強(qiáng)，術(shù)前沒(méi)有充分評(píng)估房室結(jié)功能。希望通過(guò)本例報(bào)道，對(duì)今后旁道消融帶來(lái)啟示和指導(dǎo)。