謝朝云，蒙桂鸞，熊蕓，李耀福，楊忠玲，王有才

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院：1感染管理科，2檢驗(yàn)科，3呼吸內(nèi)科，都勻 558000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有較高的死亡率和致殘率[1]。而慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD患者致殘與死亡的重要原因[2]，其中細(xì)菌感染與否又是影響AECOPD患者病情進(jìn)展與治療效果的關(guān)鍵[3]。細(xì)菌感染的AECOPD患者多表現(xiàn)為病情反復(fù)發(fā)作，若感染類(lèi)型為多種病原菌混合感染，則又增加了治療難度，同時(shí)影響了治療效果與預(yù)后[4]。本研究著重分析影響AECOPD患者復(fù)種細(xì)菌與非復(fù)種細(xì)菌感染的相關(guān)因素，為臨床預(yù)防AECOPD多種細(xì)菌感染的發(fā)生提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性調(diào)查2014年6月至2018年12月貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治并進(jìn)行深部痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的AECOPD患者1 622例，其中男性1 094例，女性528例，年齡(70.6±6.6)歲。AECOPD按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013版)》進(jìn)行診斷[5]。根據(jù)深部痰感染細(xì)菌的種數(shù)將患者分為非復(fù)種菌感染組和復(fù)種菌感染組。非復(fù)種菌感染組：深部痰細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次及以上分離出1種相同病原菌或未分離出病原菌患者1 458例，男性976例，女性482例，年齡(70.4±6.6)歲。復(fù)種菌感染組：深部痰細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)2次及以上分離出2種或以上相同病原菌患者164例，男性118例，女性46例，年齡(72.81±6.14)歲。復(fù)種菌感染率達(dá)10.11%(164/1 622)。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 記錄患者年齡、性別、吸煙史、發(fā)病年限、急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間、糖尿病、并發(fā)癥、糖皮質(zhì)激素使用頻率及時(shí)間、抗菌藥物使用頻率及持續(xù)時(shí)間、更換抗菌藥物種數(shù)、聯(lián)用抗菌藥物、血漿白蛋白、血糖、送檢痰標(biāo)本分離培養(yǎng)檢出的病原菌種類(lèi)。

1.2.2 痰標(biāo)本采集方法 痰標(biāo)本采集時(shí)間為患者入院后抗菌藥物使用前，清晨先刷牙，清水漱口3次后，自然咳痰法用力咳出呼吸道深部的痰液，吐至無(wú)菌瓶?jī)?nèi)立即蓋緊蓋子送檢，實(shí)驗(yàn)室接到送檢標(biāo)本后，立即涂片進(jìn)行革蘭氏染色檢查，低倍顯微鏡下觀察。合格標(biāo)本為每低倍視野中鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞比例<1∶2.5，否則為不合格標(biāo)本，給予重新采集。對(duì)于自然咳痰法采集痰標(biāo)本有困難患者改為支氣管鏡檢查并采用防污染樣本毛刷采集痰標(biāo)本，置無(wú)菌瓶?jī)?nèi)立即蓋緊蓋子送檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸法分析影響AECOPD患者復(fù)種菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響AECOPD復(fù)種菌感染的單因素分析

與非復(fù)種菌感染組比較，復(fù)種菌感染組患者年齡≥70歲、吸煙史≥10年、COPD病程≥5年、并發(fā)癥、血糖≥11.1 mmol/L、糖皮質(zhì)激素使用頻率≥5次/年、3個(gè)月內(nèi)糖皮質(zhì)激素使用持續(xù)時(shí)間≥7 d、3個(gè)月內(nèi)更換抗菌藥物種數(shù)≥3種及3個(gè)月內(nèi)聯(lián)用抗菌藥物≥3種的比例均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 影響AECOPD患者復(fù)種菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素帶入logistic模型進(jìn)行多因素回歸分析顯示，3個(gè)月內(nèi)聯(lián)用抗菌藥物≥3種、3個(gè)月內(nèi)糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥7 d、吸煙史≥10年、并發(fā)癥、年齡≥70歲為AECOPD患者發(fā)生復(fù)種菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表2)。

3 討 論

隨著老齡化進(jìn)程與環(huán)境污染加重，COPD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[6]，而AECOPD患者呼吸道常合并混合性感染[7]，且不少AECOPD患者可分離出兩種及以上感染病原菌。本研究結(jié)果顯示，AECOPD分離出兩種及以上感染病原菌例數(shù)達(dá)10.11%。因復(fù)種病原菌感染可直接影響AECOPD患者治療難度與預(yù)后[8，9]，臨床上應(yīng)引起重視。

表1 AECOPD復(fù)種菌感染單因素分析

COPD: chronic obstructive pulmonary disease; AECOPD: acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

表2 AECOPD患者復(fù)種菌感染影響因素的logistic回歸分析

AECOPD: acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

本研究單因素分析結(jié)果顯示，AECOPD復(fù)種菌感染組年齡≥70歲及吸煙史≥10年的患者比例顯著高于非復(fù)種菌感染組，考慮可能與高齡患者免疫功能下降、病原菌易感染上升有關(guān)[10]，而長(zhǎng)期吸煙患者早期肺功能下降，氣體交換受阻，極易引起不同種細(xì)菌的感染。另外本研究中還發(fā)現(xiàn)，復(fù)種菌感染組患者發(fā)病年限≥5年、并發(fā)癥、糖皮質(zhì)激素使用頻率≥5次/年、3個(gè)月內(nèi)糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥7 d、3個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物種數(shù)≥3種、3個(gè)月內(nèi)聯(lián)用抗菌藥物≥3種比例均顯著高于非復(fù)種菌感染組?？紤]病程長(zhǎng)的患者肺功能損害較為嚴(yán)重，排痰功能下降，痰液淤積，有利于復(fù)數(shù)菌感染；且隨著病情加重，肺換氣功能下降，肺動(dòng)脈高壓可并發(fā)肺源性心臟病與肺性腦病等并發(fā)癥，后者又可加重肺水腫，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步受損，從而增加肺部復(fù)種菌感染。再者，小劑量和短療程使用糖皮質(zhì)激素確實(shí)可以改善患者肺功能與低氧血癥，但使用頻率過(guò)高或使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使患者免疫功能受抑制，易造成病原菌感染增加[11]；而且不合理地長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物，尤其是反復(fù)多次更換抗菌藥物與聯(lián)合使用抗菌藥物，不但可誘導(dǎo)感染的病原菌產(chǎn)生耐藥基因[12]，使其耐藥性上升，而且會(huì)發(fā)生菌群失調(diào)[13]，使耐藥性較高的銅綠假單胞菌與嗜麥芽窄食假單胞菌感染率升高，甚至產(chǎn)生真菌等二重感染[2]。除此之外，本研究中還分析得出血糖≥11.1 mmol/L也是AECOPD復(fù)種菌感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析認(rèn)為合并糖尿病尤其是血糖控制不佳患者其本身的免疫功能已經(jīng)受損，這無(wú)疑就會(huì)增加病原菌的多重感染風(fēng)險(xiǎn)[14]。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入logistic回歸模型分析后發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲、吸煙史≥10年、并發(fā)癥、3個(gè)月內(nèi)聯(lián)用抗菌藥物≥3種及糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥7 d等確實(shí)為AECOPD復(fù)種菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上需重點(diǎn)關(guān)注高齡及存在COPD并發(fā)癥的患者，對(duì)有吸煙史的患者需告知其及早戒煙，同時(shí)減少糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間及盲目大范圍聯(lián)合使用抗菌藥物。

綜上，AECOPD復(fù)種菌感染與多種因素有關(guān)。在AECOPD患者住院或就診期間臨床醫(yī)師需積極控制復(fù)種菌感染危險(xiǎn)因素，重視高齡與伴有并發(fā)癥患者，加強(qiáng)戒煙健康知識(shí)宣教，提高抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率，早期有針對(duì)性選用敏感抗菌藥物，減少不合理盲目地聯(lián)合使用抗菌藥物，縮短患者住院時(shí)間，同時(shí)避免長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，從而降低AECOPD復(fù)種菌感染，提高治療效果。