李海燕，穆洋，杜伯妍，宋超群，田淬，陳韻岱

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853)

血管迷走反射(vasovagal reflex syndrome,VVRS)是經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道的發(fā)生率為1%～5%[1-3]。VVRS主要發(fā)生機(jī)制是由于各種刺激因素(如外傷、疼痛、恐懼、靜脈回流減少、空腔臟器擴(kuò)張等)作用于皮質(zhì)中樞和下丘腦，使膽堿能自主神經(jīng)的張力突然增強，引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致心率迅速減慢和血壓急劇下降[4-6]，繼而出現(xiàn)面色蒼白、惡心嘔吐、大汗、意識喪失等，具有發(fā)作快、癥狀嚴(yán)重、最短可在30 s內(nèi)發(fā)生的特點。對于接受球囊擴(kuò)張和支架植入的患者，如果在10 min內(nèi)動脈血壓未恢復(fù)正常，極易導(dǎo)致在球囊擴(kuò)張部位或支架放置部位出現(xiàn)急性或亞急性血栓，造成治療血管急性閉塞；亦有心臟驟停、甚至死亡的報道[7,8]。因此，及時發(fā)現(xiàn)和正確處理VVRS至關(guān)重要[9]。我們通過分析總結(jié)近16年的病例資料，建立了PCI術(shù)后VVRS風(fēng)險預(yù)測模型[9]。該模型能夠快速有效地識別高?；颊?，實現(xiàn)了對病情的早期預(yù)警和嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評判。據(jù)此提出了一系列針對性的預(yù)見性救治措施，規(guī)范了救治流程，在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科應(yīng)用于臨床實踐后，取得了比較理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年1月1日至2018年6月30日在本中心心血管內(nèi)科接受PCI手術(shù)的患者，排除長期過量飲酒史(酒精女性>40 g/d，男性酒精>80 g/d，飲酒>5年)、持續(xù)性快速室上性心律失常、全身系統(tǒng)性疾病、心包疾病、先天性心臟病、傳染病(如活動期結(jié)核)、其他內(nèi)科系統(tǒng)嚴(yán)重疾病和惡性腫瘤等，最終入選5 124例。將2010年1月1日至2016年6月30日手術(shù)患者納入常規(guī)組，共3 550例，其中161例發(fā)生VVRS，并接受常規(guī)流程救治，其中男性108例，年齡(57.92±10.42)歲；2016年7月1日至2018年6月30日手術(shù)患者納入優(yōu)化組，共1 574例，其中13例發(fā)生VVRS，并接受優(yōu)化升級救治流程，其中男性9例，年齡(53.01±14.78)歲。

1.2 研究方法

所有患者按照PCI術(shù)后VVRS風(fēng)險預(yù)測模型進(jìn)行評分(VR評分)，其中穿刺股動脈計6分，女性計2分，首次PCI、前降支植入≥2枚支架、高血壓各計1分，滿分為11分。評分越高，發(fā)生VVRS風(fēng)險越高。風(fēng)險共分Ⅳ級，其中0分為Ⅰ級，1～7分為Ⅱ級，8～9分為Ⅲ級，10～11分為Ⅳ級。將評分8～11分定義為嚴(yán)重VVRS，主要表現(xiàn)為血壓、心率明顯下降，面色蒼白，惡心嘔吐，大汗，意識喪失等。收集患者一般臨床資料、VVRS發(fā)生率、搶救成功率、搶救時間等臨床信息。

其中，優(yōu)化升級救治流程主要是采用預(yù)見性救治措施對PCI術(shù)后VVRS進(jìn)行預(yù)防。主要針對VVRS預(yù)測模型中的關(guān)鍵因素，包括：(1)股動脈穿刺點血腫的評估；(2)首次接受PCI手術(shù)患者心理狀態(tài)的評估干預(yù)；(3)PCI手術(shù)患者股動脈入路臥床期間的健康宣教，指導(dǎo)訓(xùn)練床上排尿方法；(4)手術(shù)前1日晚睡眠時間保證6～8 h(必要時服用鎮(zhèn)靜安眠藥物)；(5)術(shù)前保證膳食攝入量500 kCal；(6)手術(shù)后床旁VRSCORE評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選患者5 124例，發(fā)生術(shù)后VVRS 174例，其中常規(guī)組161例，優(yōu)化組13例。年齡、性別、既往病史等臨床資料2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 2組患者治療效果比較

優(yōu)化組VVRS發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(0.83%vs4.8%，P<0.05)；嚴(yán)重VVRS的發(fā)生率亦明顯低于常規(guī)組(0.13%vs1.18%，P<0.001；表2)。與常規(guī)組比較，優(yōu)化組重度VVRS搶救成功率明顯提高，且搶救所用時間顯著縮短(表3)。

2.3 2組患者焦慮評分及治療滿意率比較

通過對患者住院滿意率和心理狀況的調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)采用優(yōu)化升級救治流程后，患者的焦慮程度明顯減輕，對住院期間醫(yī)護(hù)質(zhì)量的滿意率也有明顯提升，平均住院日也明顯縮短。具體詳見表4。

表1 2組患者間一般情況的比較

BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; RBC: red blood cell; Hb: hemoglobin; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; TG: triglycerides. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 2組患者間VVRS發(fā)生率的比較

VVRS: vasovagal reflex syndrome. Compared with conventional group,*P<0.05,**P<0.01.

表3 2組患者間搶救成功率及搶救時間比較

Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ refer to risk stratification. Compared with conventional group,*P<0.05,**P<0.01.

表4 2組患者住院天數(shù)、焦慮評分及治療滿意率比較

Compared with conventional group,*P<0.05.

3 討 論

VVRS是PCI術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為血壓降低和心率減慢，雖然大多數(shù)情況下經(jīng)過對癥處理可緩解，但亦有重癥患者死亡的報道[7]。對于如此嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們通過對既往上千例病例資料的總結(jié)，構(gòu)建了PCI術(shù)后VVRS預(yù)測模型[10]，筆者曾經(jīng)按VR評分將PCI術(shù)后風(fēng)險人群進(jìn)行分組，觀察發(fā)病人群分布規(guī)律和VVRS發(fā)生率之間的關(guān)系，結(jié)果表明，VR評分越高，發(fā)生VVRS的比例越高；同時記錄術(shù)后返回病房至發(fā)生VVRS的時間規(guī)律，術(shù)后3 h開始增多，5 h發(fā)病率有明顯升高，說明隨著時間的推移，發(fā)生VVRS的風(fēng)險增加。臨床實踐證明，該評分模型對于預(yù)測VVRS發(fā)生有一定的臨床實用價值。在本研究中，我們對比了使用該評分前后患者術(shù)后VVRS的發(fā)病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用了該評分后，VVRS的發(fā)病率顯著降低，這一結(jié)果應(yīng)直接歸功于應(yīng)用評分并指導(dǎo)優(yōu)化救治流程的應(yīng)用，在臨床實踐中發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。

預(yù)見性救治護(hù)理也是超前護(hù)理，指臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)測患者可能出現(xiàn)的危及生命的問題，確定觀察重點，及早采取有效防治措施，最大限度減少患者痛苦，提高救治成功率，縮短救治時間，實現(xiàn)由被動救治到主動搶救的理念轉(zhuǎn)變。筆者基于多年的臨床實踐和前期研究的成果，針對PCI圍術(shù)期VVRS的危險因素，重新完善優(yōu)化升級了原有的VVRS救治流程，一方面減少了術(shù)后VVRS的發(fā)生率，尤其是重癥VVRS的發(fā)生率，另一方面，預(yù)見性護(hù)理措施的應(yīng)用確實減少了既往搶救過程中不合理的操作，優(yōu)化了人員和物資的配置利用，從而有效地縮短了救治時間，提高了救治成功率。

前期研究發(fā)現(xiàn)，首次PCI是術(shù)后VVRS的危險因素之一，這與部分患者術(shù)前不了解相關(guān)疾病知識，對疾病和手術(shù)本身過于恐懼，導(dǎo)致緊張、焦慮，進(jìn)一步刺激迷走神經(jīng)，誘發(fā)迷走反射等有關(guān)[11]。優(yōu)化升級流程重點關(guān)注首次PCI患者，術(shù)前為其更詳細(xì)講述手術(shù)目的、操作流程、注意事項及成功病例；針對過度緊張、焦慮的患者，采取“一對一”專人診治護(hù)理，術(shù)者、導(dǎo)管室護(hù)士、病房護(hù)士全程關(guān)護(hù)相結(jié)合，密切關(guān)注患者心理，成功緩解患者負(fù)面情緒。研究結(jié)果表明，應(yīng)用優(yōu)化升級護(hù)理流程后，患者的焦慮評分明顯降低，與Zysko等[12]的研究結(jié)果類似。

既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者禁食水空腹時間過長，甚至達(dá)24 h，術(shù)后血容量相對不足，引起循環(huán)抗利尿激素水平升高，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，誘發(fā)VVRS。在優(yōu)化升級的救治流程中，我們針對這一現(xiàn)象，除病區(qū)當(dāng)日第1臺手術(shù)患者，所有患者保證術(shù)前膳食攝入量在500 kCal，間隔時間較長的患者適當(dāng)補充液體[13]，同時連續(xù)觀察患者生命體征、血壓和心率的變化；指導(dǎo)患者在術(shù)后4 h內(nèi)，進(jìn)食和飲水量不得超過2 000 ml，避免短時間內(nèi)胃腸道突然擴(kuò)張引發(fā)惡心嘔吐和膀胱過度充盈誘發(fā)VVRS，對于后者應(yīng)及時予導(dǎo)尿處理。另一方面，強調(diào)護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)每2 h巡視病房1次，做好健康宣教，避免患者因怕麻煩而有意識地限制排尿次數(shù)，使膀胱過度充盈后排尿而誘發(fā)VVRS。

嘔吐是VVRS較為常見的癥狀之一，發(fā)生率占VVRS癥狀的37.8%，排在第一位。嘔吐發(fā)生突然，極易發(fā)生誤吸而引發(fā)吸入性肺炎或窒息，既往曾有1例嚴(yán)重VVRS患者因誤吸嘔吐的胃內(nèi)容物，2 h后體溫高達(dá)39℃，后經(jīng)過抗感染等對癥治療痊愈出院。在優(yōu)化升級救治流程中，針對VR評分高、易發(fā)生VVRS的高危人群，應(yīng)派專人守護(hù)，在確保呼吸通暢的情況下，提前將患者頭偏向一側(cè)，準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器和接納嘔吐物容器，有效避免嘔吐誤吸的發(fā)生，提高搶救成功率。

本研究存在以下局限性。本研究僅在單中心開展，在病例入組方面存在偏倚。對照組數(shù)據(jù)來自于回顧性資料分析，資料準(zhǔn)確性欠缺。在應(yīng)用優(yōu)化升級救治流程后，發(fā)生VVRS患者的數(shù)量過少，仍需要更長時間的隨訪和資料累積，才能得出更有說服力的結(jié)論。

總之，在臨床工作中應(yīng)用PCI術(shù)后VVRS風(fēng)險預(yù)測模型及相應(yīng)的優(yōu)化升級救治流程，能夠快速有效地識別高?；颊撸瑢崿F(xiàn)對病情的早期預(yù)警和嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評判，降低術(shù)后VVRS的發(fā)生率，縮短救治時間，有一定的臨床應(yīng)用價值。