金美林，閆超群，周平，邵佳凱，劉存志*

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院針灸科，北京 100078；2北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029)

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是指患者存在上腹部疼痛、燒灼感、脹悶、早飽感或餐后飽脹等癥狀，但內(nèi)鏡及相關(guān)檢查未見器質(zhì)性異常。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)D按癥狀分為餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome,PDS)和上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome，EPS)，其中PDS發(fā)病率明顯高于EPS(5.6%～13.9%vs0.9%～9.5%)[1]。PDS屬于中醫(yī)痞滿范疇[2]。近年來，我國人口老齡化加劇，老年人口比例不斷增加，老年人上消化道結(jié)構(gòu)和功能存在生理性退化[3]，消化不良癥狀發(fā)生率隨年齡的增加而升高[4]。本研究基于中醫(yī)對(duì)PDS的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，擬觀察中老年與青壯年P(guān)DS患者的發(fā)病表現(xiàn)差異，從患者臨床癥狀嚴(yán)重程度、焦慮抑郁狀態(tài)、生活質(zhì)量及腦腸肽水平等方面進(jìn)行分析探討，以期為臨床工作者對(duì)PDS的認(rèn)識(shí)提供科學(xué)參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月至2018年10月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院針灸科就診的PDS患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)PDS診斷標(biāo)準(zhǔn)為餐后飽脹不適感或早飽感，且1周內(nèi)至少發(fā)作3 d，癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，癥狀最近3個(gè)月持續(xù)存在[5]；(3)近1年胃鏡檢查無異常；(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在慢性疾病(可引起消化不良癥狀的疾病)；(2)腹部手術(shù)史；(3)胃鏡檢查有器質(zhì)性病變。根據(jù)既往文獻(xiàn)[6]，青年和中老年的年齡分界點(diǎn)是45歲，據(jù)此將PDS患者分為中老年組(>45歲，n=31)和青年組(≤45歲，n=34)。中老年組男性9例，女性22例，年齡(56.7±6.3)歲，BMI值23.65 kg/m2，病程為60(24，120)個(gè)月；青年組男性11例，女性23例，年齡(29.9±6.7)歲，BMI值22.20 kg/m2，病程為18(7，60)個(gè)月。2組患者性別(P=0.772)和BMI值(P=0.057)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡(P<0.001)及病程(P=0.004)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 記錄中醫(yī)辨證分型 按照《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(2009)》中的中醫(yī)證型辨證診斷[7]對(duì)患者進(jìn)行分型。脾胃虛弱證。主要癥狀為：(1)脘腹痞悶或脹痛；(2)食少納呆。次要癥狀為：(1)面色萎黃；(2)噯氣；(3)疲乏無力；(4)大便稀溏，舌脈為舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。肝胃不和證。主要癥狀為：(1)胃脘痞滿；(2)兩脅竄痛，情志不遂易誘發(fā)或加重。次要癥狀為：(1)噯氣；(2)口干口苦；(3)燒心泛酸；(4)急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦或弦細(xì)。脾胃濕熱證。主要癥狀為：(1)脘腹痞滿或疼痛；(2)食少納呆。次要癥狀為：(1)頭身困重；(2)口苦口黏；(3)大便不爽而滯；(4)小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑。證型的確定為主要癥狀2項(xiàng)加次要癥狀1項(xiàng)，或主要癥狀的第1項(xiàng)加次要癥狀2項(xiàng)。

1.2.2 消化不良癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估 根據(jù)消化不良癥狀指數(shù)(symptom index of dyspepsia,SID)量表評(píng)價(jià)餐后飽脹、早飽感、上腹脹、上腹痛、上腹燒灼感、惡心、嘔吐及噯氣8個(gè)癥狀。每項(xiàng)為0～3分，總計(jì)24分。

1.2.3 生活質(zhì)量評(píng)估 根據(jù)尼平消化不良指數(shù)[8](Nepean dyspepsia index,NDI) 量表評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，問卷有25個(gè)問題，涵蓋5個(gè)領(lǐng)域，包括干擾、認(rèn)識(shí)/控制、食物/飲料、睡眠打擾和工作/學(xué)習(xí)。每項(xiàng)0～4分，總計(jì)100分，評(píng)分越高說明患者生活質(zhì)量受到的影響越嚴(yán)重。

1.2.4 抑郁和焦慮評(píng)估 醫(yī)院焦慮及抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[9]包括測(cè)定焦慮和抑郁的2個(gè)亞量表，各有7個(gè)問題，每個(gè)問題0～3分，總計(jì)21分。每個(gè)量表0～7分為無癥狀；8～10分為可疑陽性；11～21分為明顯陽性。

1.2.5 腦腸肽檢測(cè) 患者在測(cè)評(píng)后第2天早晨采集空腹靜脈血，采血管為5 ml規(guī)格(含抗凝劑EDTA-K2)，采集后立即3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，收集上清液。酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PDS患者血漿中降鈣素基因相關(guān)蛋白(calcitonin gene related protein，CGRP)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)、胃饑餓激素(ghrelin)和P物質(zhì)(substance P,SP)。CGRP、VIP和ghrelin試劑盒購自德國Phonix Pharmaceuticals公司，SP試劑盒購自美國Enzo公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者中醫(yī)辨證分型比較

中老年組肝胃不和證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證占比分別為48.4%(15例)、38.7%(12例)、12.9%(4例)，青年組上述比例依次為23.5%(8例)、50.0%(17例)、26.5%(9例)。2組患者3個(gè)證型構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.787，P=0.091)。

2.2 2組患者相關(guān)量表評(píng)分比較

中老年組上腹燒灼感評(píng)分顯著高于青年組(P<0.05)，其他指標(biāo)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者消化不良癥狀、生活質(zhì)量及焦慮抑郁評(píng)分比較

Table 1 Comparison of dyspepsia symptoms, quality of life,anxiety and depression scores between two groups(score)

Item Middle-aged and elderly group (n=31)Young group(n=34)SID[M(Q1,Q3)] Postprandial fullness2(1,2)2(1,2) Early satiation1(0,2)1(1,2) Upper abdominal bloating2(1,2)1(1,2) Epigastric pain1(0,2)0(0,1) Epigastric burning1(0,1)?0(0,1) Nausea0(0,1)1(0,1) Vomit0(0,0)0(0,0) Belching1(1,2)1(1,2)NDI[M(Q1,Q3)]50(42,64)51(38,54)HAS(x±s)5.55±3.944.62±2.90HDS[M(Q1,Q3)]6(3,9)3(2,8)

SID: symptom index of dyspepsia scale; NDI: Nepean dyspepsia index; HAS: hospital anxiety scale; HDS: hospital depression scale. Compared with young group,*P<0.05.

2.3 2組PDS患者腦腸肽比較

中老年組CGRP水平明顯高于青年組(P<0.05)，而VIP、SP、ghrelin水平在2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

3 討 論

中老年人隨著年齡增加，其消化道結(jié)構(gòu)和功能逐漸虛弱，同時(shí)軀體長期受到多種內(nèi)外界刺激，易產(chǎn)生情緒障礙，從而使PDS的發(fā)病率逐漸升高[2]。PDS具有病程長、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，本研究結(jié)果也顯示與青年組比較，中老年組PDS患者的病程較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PDS屬中醫(yī)的“痞滿”范疇，病位在胃，與肝脾胃三臟失調(diào)密切相關(guān)，主要發(fā)病機(jī)制為肝郁脾虛[10]。脾胃虛弱，升降失調(diào)，導(dǎo)致水谷運(yùn)化失常，氣機(jī)郁滯，故出現(xiàn)痞滿、積滯等癥狀。氣機(jī)郁滯進(jìn)而影響肝主疏泄，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，胃氣下降，致使出現(xiàn)痞滿和情志不遂的表現(xiàn)。研究報(bào)道PDS患者中肝胃不和型和脾胃虛弱型占77%[11]，這與本研究結(jié)果相似。但中老年和青壯年組患者3個(gè)中醫(yī)證型占比無差異，提示PDS患者的中醫(yī)證型與年齡相關(guān)性不大。研究結(jié)果還顯示，中老年組消化不良癥狀中上腹燒灼感評(píng)分顯著高于青年組，我們認(rèn)為上腹燒灼感可能與年齡增加有關(guān)，因?yàn)殡S著年齡的增長上消化道結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生生理性退化，表現(xiàn)為胃蠕動(dòng)減少和胃酸分泌異常，因而會(huì)出現(xiàn)上腹燒灼感的癥狀。這也與臨床上老年患者多以“燒心”為主訴就診的現(xiàn)象相吻合。

腦腸肽是分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道中的多肽類物質(zhì)，其在腦腸軸各個(gè)環(huán)節(jié)的交互作用中起到了連接和調(diào)控介質(zhì)的功能，并直接參與調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動(dòng)、感覺和分泌。研究發(fā)現(xiàn)，多種腦腸肽參與了功能性胃腸病的發(fā)病[12]，其中CGRP、SP、VIP和ghrelin等腦腸肽水平異?？蓪?dǎo)致內(nèi)臟高敏感性[13]。CGRP主要具有延遲胃排空、抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)和調(diào)節(jié)胃腸激素分泌作用[14]。而SP具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)而加快胃排空[15]和胃腸黏膜保護(hù)作用，在功能性胃腸病患者血漿中SP顯著降低[16,17]。VIP具有抑制胃腸蠕動(dòng)和胃排空、減慢小腸運(yùn)動(dòng)、降低消化道括約肌緊張性、擴(kuò)血管和減少胃酸等主要作用[18]，在功能性胃腸病患者血漿中可見VIP升高[19]。ghrelin具有促進(jìn)食欲、胃酸分泌及胃排空的作用，可增強(qiáng)胃動(dòng)力，增加食欲和食物攝入[20]，但在功能性胃腸病患者血中可見ghrelin水平顯著降低[21]。本研究結(jié)果顯示，2組患者VIP、SP、ghrelin等水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中老年組CGRP水平顯著高于中青年組，考慮原因是中老年因機(jī)能衰退，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的抑制增加，分泌抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)的腦腸肽增加，致使胃腸道運(yùn)動(dòng)降低和胃腸排空延遲[14]。

表2 2組患者腦腸肽水平比較

CGRP: calcitonin gene related protein; VIP: vasoactive intestinal peptide; SP: substance P. Compared with young group,*P<0.05.

綜上所述，與青壯年P(guān)DS患者相比，中老年P(guān)DS患者燒心癥狀明顯，同時(shí)腦腸肽水平存在明顯升高現(xiàn)象，這可能與年老導(dǎo)致的胃腸道運(yùn)動(dòng)降低及胃腸排空延遲有關(guān)。