劉勇峰，李小寶，梅樂(lè)園，高峰，袁泉，郭峰

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科，陜西 延安 716000）

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是治療胰頭癌、壺腹周圍癌、膽管中下段癌首選的手術(shù)方式，術(shù)后胰瘺是最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。并發(fā)B級(jí)以上胰瘺腹腔感染后，如果引流不通暢，局部被激活的胰酶、感染壞死組織持續(xù)腐蝕腹腔血管，病情進(jìn)展，B級(jí)胰漏可能進(jìn)展為C級(jí)胰漏，并發(fā)危及患者生命的腹腔大出血幾率會(huì)明顯升高。所以，探討PD消化道重建方式、手術(shù)技巧，有效降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率，分析影響術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，在圍手術(shù)期采取積極的防治措施，對(duì)提高PD手術(shù)的安全性具有非常重要的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病理診斷確診并能進(jìn)行胰十二指腸切除的胰頭癌、壺腹周圍癌、膽管中下段癌患者。（2）術(shù)前影像學(xué)檢查中必須有64排以上螺旋CT增強(qiáng)掃描及三維重建資料。（3）術(shù)前評(píng)估無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影像學(xué)檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常；腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪間隙清楚，評(píng)估可以達(dá)到根治性切除范圍。（4）心、肺、肝、腎、腦重要臟器功能評(píng)估可以耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）腫瘤緊貼腹腔動(dòng)脈干，腸系膜上動(dòng)脈包裹＞180°。（3）腸系膜上靜脈或門靜脈受累或血管內(nèi)瘤栓形成。（4）非主任醫(yī)師職稱擔(dān)任手術(shù)者完成的手術(shù)病例。

本研究通過(guò)延安大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)討論備案，按照程序?qū)徟?cè)。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及患者手術(shù)知情、授權(quán)同意情況，共納入116例研究病例，采用術(shù)前患者和授權(quán)人知情同意是否放置腸腔減壓管分為對(duì)照組57例，觀察組59例。二組患者性別、年齡、原發(fā)病部位、胰管直徑、胰腺質(zhì)地比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)CT結(jié)果，判斷胰頭部腫瘤與周圍重要血管關(guān)系，評(píng)估腫瘤達(dá)到根治性切除的可能性。氣管插管全身麻醉，取右上腹經(jīng)腹直肌切口，全面探查腹腔。采取上路法顯露腸系膜上靜脈（SMV）和門靜脈（PV），橫斷膽總管，顯露胰腺上方的門靜脈主干。切除膽囊、遠(yuǎn)端2/3胃、胰頭、十二指腸、近端25 cm空腸，清掃3～9，11～15，17組淋巴結(jié)。

表1 兩組患者一般情況比較 [例（%）]

觀察組：消化道重建，關(guān)閉空腸斷端，近端空腸經(jīng)腸系膜上血管后方間隙上提（原十二指腸附著區(qū)），橫結(jié)腸后方距空腸斷端2 cm行胰腺、空腸端-側(cè)套入吻合，主胰管放置長(zhǎng)20 cm二端剪有側(cè)孔的支撐引流管，用絲線結(jié)扎固定主胰管支撐引流管。膽管與距胰-腸吻合口8～10 cm空腸行端-側(cè)一層吻合，距膽腸吻合口45 cm空腸與胃后壁，用29 mm管狀吻合器行側(cè)-側(cè)吻合，關(guān)閉胃殘端。胰-腸吻合空腸關(guān)閉端，縫雙荷包線，荷包中心腸壁切小口，放置直徑5 mm空腸引流減壓管，經(jīng)腹壁刺口垂直引出固定。關(guān)閉腸系膜裂孔，胰腸吻合口下方及膽腸吻合口分別放置腹腔引流管。術(shù)后24 h開(kāi)始監(jiān)測(cè)腹腔引流液淀粉酶、引流量、色、質(zhì)變化。依據(jù)ISGPF評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)診斷胰漏。觀察無(wú)明顯胰瘺的患者，術(shù)后10 d開(kāi)始間斷夾閉空腸減壓引流管，如無(wú)明顯異常表現(xiàn)，術(shù)后3～4周拔除空腸減壓引流管。

對(duì)照組：消化道重建方式同觀察組，空腸斷端不放置腸腔引流減壓管。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后早期禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抑酸、抑酶，積極營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充維生素、微量元素。并發(fā)胃排空障礙時(shí)，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，胃復(fù)安20 mg，肌肉注射q8h。促進(jìn)胃蠕動(dòng)，配合針灸治療胃排空障礙均能恢復(fù)。

1.4 術(shù)后胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后胰瘺（POPF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際胰瘺定義研究小組（ISGPF）的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[1]。指標(biāo)的測(cè)量判斷是由術(shù)者和另外一位助手共同完成，并在手術(shù)記錄中進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。術(shù)者和助手都完全熟悉本研究的設(shè)計(jì)方案和研究目的。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic逐步回歸分析，P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組總體胰漏發(fā)生率低于對(duì)照組（13.6%vs35.1%，χ2=7.388，P=0.007），但兩組發(fā)生胰漏者級(jí)別的構(gòu)成比差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.669）。兩組患者術(shù)后膽漏、胃排空障礙、腹腔內(nèi)感染、腹腔出血、切口感染、肺部感染、消化道出血發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 術(shù)后發(fā)生胰瘺的影響因素分析

先對(duì)發(fā)生胰瘺相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別、年齡和腫瘤部位均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），胰管直徑和胰腺質(zhì)地有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 發(fā)生胰瘺相關(guān)因素變量單因素分析結(jié)果

在單因素分析基礎(chǔ)上再進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果可見(jiàn)最后進(jìn)入模型的變量只有胰腺質(zhì)地和胰管直徑，胰腺質(zhì)地硬者發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)性是胰腺質(zhì)地軟者的0.02倍，質(zhì)地硬是發(fā)生胰瘺的保護(hù)性因素；胰管直徑2～3 mm者發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)性是＜2 mm者的0.027倍，胰管直徑＞3 mm者發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)性是＜2 mm者的0.002倍，胰管直徑越大發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)性越小，胰管直徑大是發(fā)生胰瘺的保護(hù)性因素。詳見(jiàn)表4。

3 討論

PD胰腸吻合術(shù)后，胰瘺的發(fā)生與手術(shù)技巧、胰腺質(zhì)地、主胰管直徑、備吻合組織張力及血供有相關(guān)性。術(shù)后早期腸功能未完全恢復(fù)，胰腸、膽腸吻合輸出空腸內(nèi)胰液、膽汁容易瘀滯。因此本研究觀察組在胰腺空腸端-側(cè)吻合完成后，經(jīng)空腸斷端放置吻合口周圍腸腔內(nèi)減壓引流管，及時(shí)引流出膽汁和已經(jīng)激活或尚未被激活的胰液，降低吻合口張力；在術(shù)后早期輸出空腸排空障礙情況下，空腸減壓引流能保護(hù)吻合口。

表4 發(fā)生胰瘺相關(guān)因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果

本研究中觀察組較對(duì)照組胰漏發(fā)生率低。李偉強(qiáng)等[2]報(bào)道：在胰腸吻合口和膽腸吻合口之間腸腔內(nèi)置一橡膠管，另一端通過(guò)輸出段腸壁戳孔縫合固定引至腹壁外，通過(guò)引流吻合口周圍腸腔內(nèi)胰液、膽汁，降低吻合口張力預(yù)防胰漏并發(fā)癥。其引流管經(jīng)膽-腸吻合口輸出段腸壁戳孔，縫合固定后引至腹壁外，引流管周圍腸壁與側(cè)腹壁固定，影響輸出空腸節(jié)律、對(duì)稱、協(xié)調(diào)蠕動(dòng)與排空。如果引流管與穿過(guò)腸壁之間存在間隙，容易滲漏消化液發(fā)生感染或漏。本組空腸減壓引流管經(jīng)空腸斷端引出，引流路徑短、直，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不影響輸出空腸蠕動(dòng)和排空。筆者體會(huì)，患者出現(xiàn)胃空腸排空障礙時(shí)，對(duì)空腸及腹腔引流管要嚴(yán)密觀察引流物量、色、質(zhì)的變化。早期超聲引導(dǎo)下穿刺引流，及時(shí)引流胰腺周圍和腹腔積液，保持患者腹腔引流管通暢；另外采取腸腔、腹腔雙途徑引流防治胰漏的策略，對(duì)預(yù)防胰漏發(fā)生、控制胰漏進(jìn)展具有積極干預(yù)的臨床意義。對(duì)并發(fā)胰漏的腹腔引流管放置時(shí)間2周以上的患者，使用膽道鏡配合活檢鉗，清理引流管竇道深處胰腺周圍壞死組織及絲線結(jié)，減少異物刺激和消化液對(duì)腹腔血管的腐蝕，控制胰腺周圍感染灶，盡快建立通暢的引流通道，避免非計(jì)劃二次手術(shù)。本研究中C級(jí)胰漏患者較少，這可能與利用膽道鏡技術(shù)對(duì)二組患者B級(jí)胰漏的積極治療有關(guān)系，有待大樣本，多中心的研究驗(yàn)證。本研究中兩組患者術(shù)后胃排空障礙、膽漏、腹腔內(nèi)感染、腹腔出血、切口感染、肺部感染、消化道出血發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與納入本研究病例數(shù)少有關(guān)系。

本研究中最后進(jìn)入Logistic逐步回歸分析模型的變量只有胰腺質(zhì)地和胰管直徑，胰腺質(zhì)地硬者發(fā)生胰漏的危險(xiǎn)性是胰腺質(zhì)地軟者的0.02倍，質(zhì)地硬是發(fā)生胰漏的保護(hù)性因素；胰管直徑＞3 mm者發(fā)生胰漏的危險(xiǎn)性是＜2 mm者的0.002倍，胰管直徑越大發(fā)生胰漏的危險(xiǎn)性越小，胰管直徑大是發(fā)生胰漏的保護(hù)性因素。主胰管直徑越粗，說(shuō)明主胰管近端梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，胰腺組織纖維硬化程度越明顯，縫合胰腺組織不易撕裂。胰腸吻合2針之間縫合組織對(duì)合滿意，在保證被吻合組織無(wú)張力，血供好的條件下，術(shù)后胰漏發(fā)生率可控制在較低水平。胃管置入胃空腸吻合口輸出空腸，術(shù)后可早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，促進(jìn)吻合口、切口愈合。一項(xiàng)包含295例接受PD的患者的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，表明胰腸端-端吻合較端-側(cè)胰腸吻合并發(fā)癥發(fā)生率更高[3]，因?yàn)橐饶c端端套入吻合時(shí)，空腸系膜血管被牽拉，影響局部腸壁微循環(huán)，并發(fā)術(shù)后胰漏幾率增加。張波等[4]認(rèn)為對(duì)胰管直徑＜3 mm、術(shù)后血紅蛋白＜90 g/L的PD患者，為減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，可放置主胰管支撐引流管，使被膽汁激活的胰酶遠(yuǎn)離吻合口。PD消化道重建預(yù)防胰漏應(yīng)符合生理、方法簡(jiǎn)單、措施有力。通過(guò)術(shù)前磁共振水成像（MRCP）評(píng)估主胰管直徑、胰腺質(zhì)地，初步預(yù)測(cè)胰漏發(fā)生危險(xiǎn)度，可以提前對(duì)胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者做好手術(shù)預(yù)案[5]。對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果顯示胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可以早期拔除空腸引流減壓管，以利于術(shù)后患者的加速康復(fù)[6]。預(yù)測(cè)胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者適當(dāng)延長(zhǎng)空腸引流減壓管放置時(shí)間，度過(guò)術(shù)后10 d以內(nèi)胰漏高發(fā)時(shí)間段，依據(jù)患者全身情況適當(dāng)延長(zhǎng)拔除空腸引流減壓管時(shí)間，避免拔管后竇道形成不全并發(fā)膽汁、胰酶性腹膜炎。

羅海峰等[7]研究認(rèn)為，術(shù)后第1天腹腔引流液淀粉酶含量≥600 U/L是影響胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究?jī)山M患者術(shù)后常規(guī)給抑制胰腺外分泌治療，對(duì)腹腔引流液淀粉酶含量≥500 U/L的患者，給予生長(zhǎng)抑素常規(guī)量24 h微量泵持續(xù)給藥治療5～7 d，患者體溫、感染指標(biāo)基本正常，影像學(xué)檢查腹腔、胸腔無(wú)明顯積液，可停止抑制胰腺外分泌治療。筆者體會(huì)，術(shù)后早期使用生長(zhǎng)抑素預(yù)防胰漏、膽漏、消化道出血是有益處的，但對(duì)無(wú)明顯體征，影像檢查無(wú)明顯腹腔積液，引流通暢的胰漏患者，使用生長(zhǎng)抑素治療可能是無(wú)意義的。另外如果腹腔引流液淀粉酶明顯高，保持引流管通暢是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)防腹腔大出血有重要作用。本研究對(duì)照組1例患者，術(shù)后并發(fā)B級(jí)胰漏，術(shù)后16 d腹腔引流管突然涌出1 300 mL鮮紅血，混合有大量血凝塊，很快出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。分析可能胰液腐蝕腹腔動(dòng)脈血管導(dǎo)致大出血。積極抗休克的同時(shí)行經(jīng)股動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈造影，見(jiàn)肝固有動(dòng)脈有造影劑外溢，立即行選擇性出血?jiǎng)用}栓塞治療。術(shù)后引流不通暢時(shí)，使用膽道鏡配合取石網(wǎng)籃清理竇道深處感染壞死組織，直至胰漏自然愈合，最終挽救了患者的生命。胰漏腐蝕并發(fā)腹腔大血管出血死亡率高達(dá)40%～50%，帶有大量血凝塊的動(dòng)脈性出血，選擇介入技術(shù)栓塞出血?jiǎng)用}，具有創(chuàng)傷小、止血精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)。但是如果使用彈簧圈封堵出血血管止血，其彈簧圈易被血流沖掉，可能有術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議放置幾枚直徑逐漸變粗的彈簧圈，減少栓塞彈簧圈脫落再出血幾率。術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，做好剖腹探查二次止血的應(yīng)急預(yù)案。選擇合適的覆膜支架覆蓋出血的破口血管，理論上是理想的止血方法，能保留肝動(dòng)脈血供。如果被腐蝕血管破口較大時(shí)，介入導(dǎo)絲置入破口遠(yuǎn)端血管腔內(nèi)的技術(shù)難度較大，腹腔出血?jiǎng)用}痙攣?zhàn)兗?xì)時(shí)導(dǎo)絲易滑出血管腔外，操作較困難。假如導(dǎo)絲置入出血血管腔內(nèi)順利，放置合適的支架是完全可能成功的。有效預(yù)防B級(jí)胰漏發(fā)展成C級(jí)胰漏，特別要警惕胰漏腐蝕腹腔血管并發(fā)大出血，發(fā)生危及生命的不良事件發(fā)生。

在我國(guó)，胰腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，胰漏是胰腺手術(shù)主要和嚴(yán)重并發(fā)癥，胰酶被激活后，腐蝕其周圍腹腔大血管危及患者生命，腹腔動(dòng)脈性出血可選擇介入下栓塞。腹腔靜脈性出血選擇急診剖腹探查止血，置管充分引流胰液及壞死組織。本研究發(fā)現(xiàn)PD手術(shù)Child消化道重建，空腸減壓引流管可以降低胰瘺的發(fā)生率，還有待循證醫(yī)學(xué)，多中心、大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。