王雷，張向化，伍路，許志營，朱行伍

（東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科一病區(qū)，上海 201805）

膽總管惡性梗阻性黃疸主要由壺腹部癌、膽管下段癌、胰腺癌及其他轉(zhuǎn)移性癌等梗阻或壓迫導(dǎo)致膽總管狹窄或閉塞引起，臨床上早期缺乏特異性表現(xiàn)，膽汁淤積后期可引起全身皮膚及鞏膜黃染、皮膚瘙癢、小便發(fā)黃和陶土樣大便等臨床表現(xiàn)，同時可出現(xiàn)肝功能損害、膽道感染甚至肝功能衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。對于影像學(xué)評估可切除的腫瘤患者常必須經(jīng)過術(shù)前減黃治療才能創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會；又因腫瘤病情發(fā)展快，較快的減黃能減少術(shù)前準(zhǔn)備時間增加手術(shù)切除機(jī)會。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）目前均常規(guī)用于惡性梗阻性黃疸的術(shù)前引流，為了解PTCD及ENBD對膽總管惡性梗阻性黃疸引流效果，對我院相關(guān)病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集上海東方肝膽外科醫(yī)院2016年8月至2018年3月收治的經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤梗阻或壓迫膽總管患者77例臨床資料，其中壺腹部癌12例，膽管下段癌27例，胰頭癌38例。根據(jù)當(dāng)時減黃方式不同分為PTCD組和ENBD組，其中PTCD減黃41例，其中男23例，女18例，年齡45～73歲，平均（60.0±8.7）歲；ENBD減黃36例，其中男19例，女17例，年齡43～80歲，平均（60.5±9.4）歲。兩組患者治療前一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組患者治療前情況比較

1.2 操作方法

1.2.1 PTCD：經(jīng)B超定位選擇合適穿刺位置，常規(guī)鋪巾消毒后，2%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，在B超引導(dǎo)下應(yīng)用22 G EV針穿刺，超聲下見穿刺針到達(dá)擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)時拔出穿刺針內(nèi)芯，抽吸出膽汁。后延穿刺針插導(dǎo)絲入膽管內(nèi)，外固定導(dǎo)絲，拔出穿刺針外套管，將引流6 F豬尾巴導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入膽管內(nèi)，進(jìn)一步將其送入膽總管內(nèi)。拔除導(dǎo)絲，抽出膽汁，固定引流管，X線下造影觀察有無造影劑外滲及導(dǎo)管末端位置，接無菌引流袋。

1.2.2 ENBD：先行經(jīng)乳頭膽管插管，進(jìn)行膽管造影明確狹窄部位、程度及長度。導(dǎo)絲穿過狹窄段，經(jīng)造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲，超選至所需引流的膽管。退出導(dǎo)管，再經(jīng)導(dǎo)絲逐漸將鼻膽管送至引流部位。在透視下邊插管邊退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出。另一導(dǎo)管引導(dǎo)將鼻膽管引出鼻孔，固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察可能影響患者引流效果的基礎(chǔ)疾病等一般資料、操作耗材費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后第1、3、7天膽汁引流量、總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，其中膽汁引流量、總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)采用重復(fù)測量的單因素方差分析，P＜0.05判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者操作耗材費(fèi)用情況比較

PTCD組和ENBD組操作治療耗材費(fèi)用分別為（2 943.6±412.5）元、 （5 792.2±312.2）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=34.404，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療后梗阻及肝功能改善情況比較

PTCD組膽汁引流量高于ENBD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血清總膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均低于ENBD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

PTCD組最常見的并發(fā)癥為出血（2例）、膽道感染（2例）和膽瘺（1例）；ENBD最常見的并發(fā)癥為胰腺炎（4例）、膽道感染（2例）和出血（1例），PTCD組和ENBD總并發(fā)癥率分別為12.2%（5/41）和19.4%（7/36），兩組總并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。

表2 治療后兩組患者情況比較

3 討論

肝、膽、胰等部位的惡性病變常常引起惡性梗阻性黃疸，在臨床中較為常見[1]。惡性梗阻性黃疸多為無痛性黃疸，早期缺乏臨床癥狀，不易引起患者重視。由于膽總管惡性梗阻能進(jìn)行性阻斷全肝膽汁排泄，就醫(yī)時往往膽紅素較高，肝功能明顯異常，大部分患者必須經(jīng)過減黃治療才能創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會。惡性梗阻性黃疸的治療原則是治療原發(fā)病、解除梗阻、通暢引流。采用何種引流能較快減黃，增加手術(shù)切除機(jī)會成為術(shù)者?？紤]的問題。

目前常采用ENBD及PTCD治療惡性梗阻性黃疸。ENBD的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)過人體的自然通道，可重復(fù)操作，缺點(diǎn)是導(dǎo)管反復(fù)經(jīng)過腫瘤，有造成腫瘤出血、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；同時鼻膽管可引起膽管下端水腫，增加手術(shù)難度；且治療中如遇到乳頭部位病變、憩室旁或憩室內(nèi)乳頭、胃畢II式術(shù)后等患者，尋找乳頭常常較困難，腫瘤壓迫或梗阻較緊密導(dǎo)致導(dǎo)絲難以越過膽管狹窄段等，因此對操作者技術(shù)水平要求較高。PTCD的優(yōu)點(diǎn)是患者痛苦更小，對設(shè)備的要求較低，操作相對簡單；其缺點(diǎn)是對患者肝臟質(zhì)地、腹水及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度和走形要求較高。本研究病例經(jīng)兩種治療方法后，均達(dá)到預(yù)期減黃效果并限期進(jìn)行手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，PTCD相關(guān)治療費(fèi)用明顯低于ENBD組，與蔣孫路等[2]研究結(jié)果不同。可能原因在于與本研究僅研究操作治療相關(guān)費(fèi)用，且本研究中PTCD操作均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，不涉及DSA引導(dǎo)。本研究中PTCD組最常見的并發(fā)癥為出血、膽道感染和膽瘺，ENBD最常見的并發(fā)癥為胰腺炎、膽道感染和出血，這與蔣孫路等[2]研究結(jié)果基本相同。本研究發(fā)現(xiàn)PTCD組胰腺炎發(fā)生率為0，ENBD組胰腺炎發(fā)生率11%（4/36），主要與ENBD時機(jī)械損傷胰管開口及造影劑反復(fù)漏入胰管損傷胰腺有關(guān)[3-4]，但均為輕癥胰腺炎，經(jīng)保守治療3～5 d均治愈。本研究中ENBD組和PTCD組均有2例出現(xiàn)膽道感染，經(jīng)對癥治療后癥狀很快緩解，與Zhang等[5]、Nakai等[6]研究認(rèn)為的ENBD后容易出現(xiàn)膽道感染結(jié)果一致。

本研究顯示PTCD治療組膽汁引流量明顯高于ENBD組，其他反映膽道梗阻程度的指標(biāo)如γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶也下降更快，說明PTCD治療后膽汁引流更為通暢，能較快減黃，這跟王晨等[7]研究相似，筆者認(rèn)為主要因素如下：（1）根據(jù)流體力學(xué)原理，距離越短、截面越大流量越大，即引流越通暢。PTCD引流管引流路徑較ENBD管短，PTCD引流管長25 cm，鼻膽管在體內(nèi)長約70～80 cm，體外長約80～90 cm，共150 cm以上，遠(yuǎn)長于PTCD管；（2）PTCD引流管內(nèi)徑較大，PTCD管內(nèi)徑1 mm，鼻膽管內(nèi)徑約0.7 mm；（3）引流管孔位置不同，為防止導(dǎo)管滑脫，我們放置導(dǎo)管時常把更長引流管位于膽管內(nèi)，因此PTCD管常末端管孔常在膽總管處，而ENBD管常在左肝管或右肝管，這也可能是ENBD引流稍差的原因之一。同時我們研究還發(fā)現(xiàn)，PTCD術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶下降更快，表明PTCD減黃有利于肝功能恢復(fù)，這一點(diǎn)跟劉庚等[8]研究相符。同時，PTCD在ERCP操作失敗患者中的成功率高達(dá)90%以上[9]。近來也有學(xué)者認(rèn)為胰十二指腸切除前行減黃治療可能會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。但膽紅素較高伴肝功能異常患者應(yīng)行術(shù)前減黃，主要因?yàn)橛俜e膽汁內(nèi)高濃度膽鹽能損傷并抑制肝細(xì)胞活性，甚至誘導(dǎo)肝細(xì)胞壞死[11]。

本研究還有一些不足之處，比如統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后并發(fā)癥時樣本量較小可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏移，沒有排除操作者熟練程度等混雜因素、沒有進(jìn)行多中心研究等等。但從本研究結(jié)果來看，PTCD對膽總管惡性梗阻患者無論是治療費(fèi)用還是減黃效果都明顯優(yōu)于ENBD，值得在膽總管惡性梗阻患者術(shù)前減黃時使用。