肖竣，潘杰，繆國鳳

（溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院/溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.肝膽胰外科，2.內(nèi)鏡中心）

從1968年內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）問世以來，隨著內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張（EPBD）的廣泛應(yīng)用，ERCP在膽胰疾病的診斷治療中起到越來越重要的作用。肝外膽管結(jié)石是臨床上的常見病，占膽石癥總數(shù)的20%～30%[1]，對(duì)于膽總管結(jié)石，可選用ERCP/EST+EPBD取石，腹腔鏡或開腹膽總管切開取石+T管引流術(shù)等方法進(jìn)行治療。ERCP/EST+EPBD較外科開腹手術(shù)有其自身的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但它也是有創(chuàng)性操作，會(huì)出現(xiàn)一些近期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。Oddi括約肌是膽管開口于十二指腸的“門戶”，通過維持一定的壓力梯度形成膽道與腸腔之間的一道關(guān)鍵屏障[2]，具有抗腸液反流的功能。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Oddi括約肌被切開，膽總管的壓力梯度就隨之下降，腸腔內(nèi)容物便逆流入膽管，從而造成了細(xì)菌的逆行感染以及結(jié)石的復(fù)發(fā)，而膽道探查+T管引流雖然相對(duì)創(chuàng)傷較大，但其保留Oddi括約肌的功能，不易出現(xiàn)十二指腸液的反流。十二指腸液包括胰淀粉酶、脂肪酶等多種成分，可通過測(cè)定膽汁中胰淀粉酶、脂肪酶含量來觀察膽腸反流現(xiàn)象。本研究擬檢測(cè)膽總管切開前與Oddi括約肌小切開（SEST）加小球囊（直徑＜12 mm）或大球囊擴(kuò)張術(shù)（直徑≥12 mm）前及術(shù)后第5天膽汁胰淀粉酶、脂肪酶含量，加以比較進(jìn)一步驗(yàn)證SEST+氣囊擴(kuò)張術(shù)后是否存在明顯的反流，以及反流的情況與球囊擴(kuò)張的大小是否存在相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月1日至2018年12月31日因膽石癥在溫州市中心醫(yī)院住院的患者，按照治療方式不同分為2組：（1）膽道探查+T管引流組：48例（其中開腹手術(shù)13例、腹腔鏡手術(shù)35例），男20例，女28例；年齡25～85歲，平均65.5歲。（2）SEST+EPBD組，根據(jù)擴(kuò)張球囊大小再分為2個(gè)亞組：SEST+小球囊擴(kuò)張組，SEST加小球囊（直徑＜12 mm）擴(kuò)張取石并鼻膽管引流（ENBD），共45例，男18例，女27例；年齡29～90歲，平均66.8歲；SEST+大球囊擴(kuò)張組，SEST加大球囊（直徑≥12 mm）取石擴(kuò)張并ENBD，共45例，男20例，女25例，年齡35～88歲，平均68.1歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清胰淀粉酶、脂肪酶值均正常；（2）術(shù)中膽汁胰淀粉酶、脂肪酶位于正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原本已存在膽腸反流；（2）胰膽管匯合異常（PBM）；（3）既往已行膽道探查術(shù)及ERCP術(shù)的患者。

1.2 治療方法

膽道探查+T管引流組在膽總管切開前抽取膽汁5 mL，SEST+EPBD組在行膽管造影、SEST前抽取膽汁5 mL，膽道探查+T管引流組手術(shù)時(shí)避免以擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張膽總管下端，僅以膽道鏡觀察十二指腸乳頭收縮情況或以取石網(wǎng)籃輕柔通過膽總管下端，SEST+EPBD組操作期間避免插管進(jìn)入胰管，球囊擴(kuò)張時(shí)間均為1～2 min，操作結(jié)束時(shí)置入鼻膽管（ENBD），ENBD管頭端位于肝門膽管。兩組并均在術(shù)后第5天經(jīng)T管或ENBD管抽取膽汁5 mL，貝克曼AU5840全自動(dòng)生化分析儀檢驗(yàn)?zāi)懼幸鹊矸勖?、脂肪酶含量。以胰淀粉酶?15 U/L和/或脂肪酶＞190 U/L為陽性標(biāo)準(zhǔn)觀察和判定膽腸反流的存在。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

膽道探查+T管引流組中術(shù)后第5天胰淀粉酶升高5例，脂肪酶升高4例，膽腸反流陽性率10.41%。SEST+小球囊擴(kuò)張組胰淀粉酶和脂肪酶各升高40例，膽腸反流陽性率93.33%；SEST+大球囊擴(kuò)張組胰淀粉酶升高42例，脂肪酶升高41例，膽腸反流陽性率95.56%。同組內(nèi)術(shù)中胰淀粉酶、脂肪酶比較，膽道探查+T管引流組術(shù)后第5天變化無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；而SEST+EPBD組明顯升高（P＜0.01）。組間比較，SEST+EPBD組術(shù)后第5天胰淀粉酶、脂肪酶較膽道探查+T管引流組上升（P＜0.01），SEST+EPBD組膽腸反流陽性率明顯高于膽道探查+T管引流組（P＜0.01），而SEST+大球囊擴(kuò)張組和SEST+小球囊擴(kuò)張組間膽腸反流陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者術(shù)中和術(shù)后胰淀粉酶、脂肪酶的含量

3 討論

正常的Oddi括約肌的功能性運(yùn)動(dòng)，使膽汁及胰液排入十二指腸參與食物消化和吸收，一般不會(huì)出現(xiàn)十二指腸液向膽胰管道內(nèi)的逆流。目前較為常用的膽腸反流評(píng)估方法為X射線下膽道積氣檢測(cè)法，其他檢測(cè)方法還有口服泛影葡胺或鋇劑X射線法、口服蘇打超聲法等，上述方法干擾因素較多，變異大，敏感度不高，難以定量[3]。本研究通過測(cè)定膽汁中胰淀粉酶、脂肪酶含量能較為準(zhǔn)確來觀察膽腸反流現(xiàn)象，從研究結(jié)果中可以看出，相比膽道探查+T管引流組，SEST+EPBD組術(shù)后均出現(xiàn)膽汁中胰淀粉酶、脂肪酶的升高，證實(shí)SEST+EPBD后早期確實(shí)存在膽腸反流，提示由于SEST需要部分切開Oddi括約肌，可導(dǎo)致Oddi括約肌基礎(chǔ)壓和膽管十二指腸壓力梯度下降甚至消失，帶來的Oddi括約肌功能損傷增加了十二指腸液內(nèi)容物反流入膽總管的風(fēng)險(xiǎn)。而膽總管切開探查取石+T管引流則基本保留了Oddi括約肌功能，雖然術(shù)后有5例發(fā)現(xiàn)存在T管膽汁中胰淀粉酶和（或）脂肪酶升高，但總體與術(shù)中比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雖然本研究證實(shí)了SEST+EPBD術(shù)后膽腸反流存在，但臨床工作中反流性膽管炎并不常見，有回顧性研究報(bào)道的EST術(shù)后遠(yuǎn)期膽管炎發(fā)生率約為1.4%～9.7%[4]。膽管無狹窄情況下，膽汁引流通暢，癥狀性膽管炎一般是不會(huì)發(fā)生的。本研究反映的是SEST+EPBD后早期的反流情況，隨著時(shí)間的延長，Oddi括約肌損傷愈合、功能修復(fù)，反流情況可能得到進(jìn)一步改善。

近年來部分學(xué)者由于考慮到EST（特別是大切開）可能引起出血、穿孔等并發(fā)癥，而球囊擴(kuò)張通過對(duì)乳頭的逐步擴(kuò)張，可以產(chǎn)生比EST切口更大更確切的操作空間，而且可部分保留乳頭括約肌的功能，所以在治療膽總管較小結(jié)石方面已部分取代了EST[5]，但也有研究表明單純的EPBD有更高的ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率[6]。為了盡量保護(hù)乳頭功能并減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，較多學(xué)者建議進(jìn)行Oddi括約肌小切開（小切開指乳頭切開長度未及纏頭皺襞[7]），再根據(jù)膽總管的擴(kuò)張程度應(yīng)用不同直徑的球囊對(duì)十二指腸乳頭進(jìn)行擴(kuò)張，可使膽總管結(jié)石更容易取出，尤其對(duì)于直徑較大或形態(tài)不規(guī)則的結(jié)石，可以提高術(shù)中一次取石成功率，降低術(shù)中機(jī)械碎石使用率，從而降低手術(shù)的操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的徹底性及安全性。國內(nèi)已有研究表明，SEST聯(lián)合球囊擴(kuò)張可以提高取石成功率[8]。Mu等[9]研究發(fā)現(xiàn)，SEST聯(lián)合EPBD治療的患者，其膽總管結(jié)石3年內(nèi)的復(fù)發(fā)率明顯低于單純接受EST的患者。故近年來多主張SEST聯(lián)合EPBD的方式來處理膽總管下端，可以充分利用兩者的優(yōu)勢(shì)。但SEST聯(lián)合不同直徑的球囊擴(kuò)張是否引起不同程度的Oddi括約肌損傷，從而導(dǎo)致更為明顯的十二指腸液反流呢？本研究的結(jié)果提示，球囊擴(kuò)張的大小與腸液反流情況無明顯的關(guān)系，考慮反流的程度可能和多個(gè)因數(shù)相關(guān)，比如Oddi括約肌功能狀態(tài)、十二指腸腸腔內(nèi)的壓力、腸道的通暢、患者的體位等等，故僅僅球囊擴(kuò)張的大小差異不能帶來反流的明顯區(qū)別。所以筆者認(rèn)為在ERCP時(shí)，取較為巨大的結(jié)石，為了進(jìn)一步提高取石的徹底性，降低取石難度，行SEST聯(lián)合大球囊擴(kuò)張是可行的，并不會(huì)引起術(shù)后早期更為明顯的十二指腸液反流。但同時(shí)大球囊的擴(kuò)張，可能帶來其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增高，比如穿孔、PEP、出血等等。故行ERCP時(shí)，筆者還是應(yīng)該根據(jù)患者結(jié)石、膽管的具體情況，以及ERCP操作者各種技能的熟練程度，從多個(gè)角度綜合分析，合理選擇Oddi括約肌切開及乳頭氣囊擴(kuò)張，從而取得更令人滿意的治療效果。