柴偉，雷豹，孟宇，趙秀雷，張雷，孔德帥，劉汝海

（滄州市中心醫(yī)院 普通外一科，河北 滄州 061000）

復(fù)雜的消化道重建是全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（total laparoscopic pancreaticoduodenectomy，TLPD）的最大難點(diǎn)之一。為了簡化手術(shù)操作、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，部分學(xué)者選擇腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic assisted pancreaticoduodenectomy，LAPD）作為實(shí)施TLPD之前的過渡。本研究回顧性分析2015年10月至2017年12月滄州市中心醫(yī)院普外科施行的102例LAPD和179例開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）患者的臨床資料，比較兩組病例近期療效，探討LAPD的手術(shù)安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組施行LAPD102例患者中，女59例，男43例；年齡29～75歲，平均（58.1±10.3）歲；同期施行OPD的179例患者中，女106例，男73例；年齡22～78歲，平均（56.7±17.9）歲。兩組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、術(shù)前血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。兩組患者由同組醫(yī)師完成手術(shù)。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因原發(fā)疾病需行胰十二指腸切除手術(shù)，無手術(shù)及麻醉禁忌證；（2）既往無其他腫瘤病史及消化道重建病史；（3）腫瘤局部侵潤在可根治范圍內(nèi)且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的心、肺、腎、腦等重要臟器基礎(chǔ)疾??；（2）原發(fā)病灶未完全切除；（3）合并其他臟器腫瘤。

1.3 手術(shù)方法

LAPD組在腹腔鏡下完成手術(shù)（圖1）?；颊咂脚P分腿位，術(shù)者站于患者右側(cè)，助手位于左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。采用5孔法，Trocar布局類似腹腔鏡胃癌手術(shù)[1]。探查腹腔，排除腫瘤轉(zhuǎn)移情況后根據(jù)腫瘤的特點(diǎn)選擇相應(yīng)的手術(shù)入路。（1）對(duì)于絕大部分無血管侵犯的壺腹部周圍惡性腫瘤及胰頭良性腫瘤采用經(jīng)典的Kocher切口入路[2]。（2）對(duì)于胰頭向胰腺背側(cè)生長的腫瘤、胰頭下緣腫瘤、鉤突部的腫瘤以及腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）的后方和根部可疑受侵犯的腫瘤采用右后下動(dòng)脈優(yōu)先入路：該入路沿十二指腸下曲后方游離進(jìn)入胰頭后間隙，依次顯露下腔靜脈、左腎靜脈、SMA及腹腔干根部，探查腫瘤與血管關(guān)系的同時(shí)完成周圍淋巴結(jié)清掃[3]。（3）對(duì)于部分胰頭、頸部上方的腫瘤采用胰頸上方動(dòng)脈入路：首先在胰頸部上緣切開后腹膜，顯露肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈起始部及腹腔干，沿肝總動(dòng)脈向右向上分離顯露肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈，進(jìn)而清掃肝門區(qū)淋巴結(jié)。向下牽拉胰腺，沿腹主動(dòng)脈在腹腔干下方向足側(cè)分離，顯露SMA根部，探查腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈的侵犯情況，明確腫瘤的可切除性。腫塊切除后，取上腹正中6～10 cm小切口取出標(biāo)本并輔助完成消化道重建。按照Child順序進(jìn)行消化道重建，胰腸吻合采用荷包套入式胰腸端側(cè)吻合[4-5]。距離胰腸吻合口約10 cm處行肝總管斷端與空腸對(duì)系膜緣端側(cè)吻合，距離膽腸吻合口遠(yuǎn)端約45 cm處行結(jié)腸前胃空腸側(cè)側(cè)吻合。胰腸及膽腸吻合口后方各放置硅膠引流管1根。

OPD組為經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)，消化道重建方式與LAPD組相同。

圖1 腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口總長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、R0切除率。（2）術(shù)后情況：術(shù)后入住ICU時(shí)間、進(jìn)食流食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月無瘤生存率。

1.5 隨訪

采用門診及電話隨訪相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，門診隨訪包括：術(shù)后每3個(gè)月返院復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)記物、腹部彩色多普勒超聲，每6個(gè)月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT。電話隨訪，了解患者是否有腹瀉等胰腺外分泌功能異常的表現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)兩組病例術(shù)后6個(gè)月無瘤生存率，隨訪時(shí)間截止2018年6月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

兩組患者均順利完成既定術(shù)式。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后ICU入住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；淋巴結(jié)清掃數(shù)目、R0切除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2～3。

LAPD組29例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中包括胰瘺16例（A級(jí)胰瘺11例，B、C級(jí)胰瘺5例），A、B級(jí)胰瘺患者給予營養(yǎng)支持、延長引流管留置時(shí)間、穿刺引流等綜合治療痊愈，C級(jí)胰瘺2例，其中1例通過再次手術(shù)治愈，另外1例死于胰瘺導(dǎo)致的感染性休克及多臟器功能衰竭；膽瘺4例，保守治療痊愈；胃排空障礙5例，給予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)治愈；消化道出血1例，再次手術(shù)后出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡；切口感染3例，切口換藥治愈。Clavien-Dindo系統(tǒng)分級(jí)I級(jí)13.73%（14/102）、II級(jí)10.78%（11/102）、III級(jí)0.98%（1/102）、IV級(jí)0.98%（1/102）、V級(jí)1.96%（2/102）。

OPD組56例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，胰瘺25例（A級(jí)18例，B、C級(jí)7例），A、B級(jí)給予營養(yǎng)支持、延長引流管留置時(shí)間、穿刺引流等綜合治療，C級(jí)胰瘺3例，其中1例通過彩超引導(dǎo)下多點(diǎn)穿刺引流治愈、1例通過再次手術(shù)治愈、1例因胰瘺導(dǎo)致的腹腔出血及嚴(yán)重感染死亡；膽瘺6例，保守治療痊愈；胃排空障礙9例，給予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)治愈；消化道出血1例，保守治療痊愈；腹腔出血1例，行DSA檢查發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈分支出血，行出血?jiǎng)用}栓塞治愈；切口感染12例，切口換藥治愈；術(shù)后急性肺動(dòng)脈栓塞死亡1例、腦干梗塞死亡1例。Clavien-Dindo系統(tǒng)分級(jí)I級(jí)16.20%（29/179）、II級(jí)10.61%（19/179）、III級(jí)2.23%（4/179）、IV級(jí)0.56%（1/179）、V級(jí)1.68%（3/179）。兩組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組術(shù)中情況比較

表3 兩組術(shù)后情況比較

2.2 兩組隨訪情況比較

LAPD組83例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（11.7±4.3）個(gè)月，OPD組135例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（13.4±5.9）個(gè)月。兩組術(shù)后6個(gè)月無瘤生存率分別為86.7%（72/83）和84.4%（114/135），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.814，P＞0.05）。

3 討論

近年來，TLPD手術(shù)在國內(nèi)外部分胰腺外科中心已經(jīng)成為常規(guī)手術(shù)[6-7]。但TLPD手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長，尤其是完成全腔鏡下消化道重建對(duì)術(shù)者及團(tuán)隊(duì)配合要求極高，需要較長時(shí)間的練習(xí)及經(jīng)驗(yàn)積累。故而筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，作為OPD與TLPD之間的良好過渡，LAPD不僅有利于手術(shù)團(tuán)隊(duì)快速度過學(xué)習(xí)曲線，同時(shí)也能增加手術(shù)的安全性。

3.1 手術(shù)入路選擇

筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為：根據(jù)腫瘤本身的特點(diǎn)選擇個(gè)體化的手術(shù)入路是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。經(jīng)典的Kocher切口入路適用范圍廣，是各種其它手術(shù)入路的基礎(chǔ)，熟練掌握該入路可使術(shù)者學(xué)習(xí)其他手術(shù)入路變得更加容易。胰頸上方動(dòng)脈入路可以早期探查腫瘤對(duì)肝總動(dòng)脈及腹腔干的侵犯情況，有利于提高胰頭、頸部上方腫瘤的R0切除率[8]。右后下動(dòng)脈優(yōu)先入路相對(duì)傳統(tǒng)入路具有諸多優(yōu)勢(shì)，包括：（1）早期完成SMA及腹腔干的探查，以動(dòng)脈作為腫瘤可切除性的評(píng)價(jià)更為合理；（2）可以對(duì)以腹腔干及SMA為軸線的右側(cè)神經(jīng)及脂肪淋巴組織進(jìn)行完整性徹底切除，提高R0切除率、降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、延長術(shù)后生存期[9]；（3）有利于胰頭、鉤突與SMV之間的分離，同時(shí)可以減少鉤突切除過程中的出血量；（4）更加符合腫瘤切除過程中的“無接觸”原則，減少腫瘤的醫(yī)源性播散。

3.2 術(shù)前減黃

對(duì)于術(shù)前合并梗阻性黃疸的病例，是否行術(shù)前減黃也是爭論的焦點(diǎn)之一。但目前多項(xiàng)研究表明，術(shù)前減黃利大于弊。楊曉軍等[10]研究表明，對(duì)于合并梗阻性黃疸的惡性腫瘤患者，術(shù)前減黃組比未減黃組行胰十二指腸切除手術(shù)時(shí)間更短，且術(shù)中出血量更少，術(shù)后平均住院時(shí)間更短。筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)為：術(shù)前血清膽紅素＞342 μmol/L、合并膽道感染、肌酐清除率降低伴尿素氮明顯升高、黃疸持續(xù)超過8周者均需行術(shù)前PTCD減黃。

3.3 LAPD技術(shù)要點(diǎn)

筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，LAPD的技術(shù)要點(diǎn)主要包括：主要血管游離過程中大出血的預(yù)防與控制、鉤突的離斷及胰腸吻合方式的選擇。

3.3.1 大出血的預(yù)防與控制：LAPD術(shù)中難以控制的出血包括動(dòng)脈及靜脈兩種，動(dòng)脈出血多為胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血及異位右肝動(dòng)脈損傷出血。動(dòng)脈出血的預(yù)防相對(duì)簡單，筆者團(tuán)隊(duì)在離斷胃十二指腸動(dòng)脈之前將其近端游離出大于1 cm的距離從而使得離斷動(dòng)脈時(shí)有充分的操作空間，動(dòng)脈近心端先用絲線結(jié)扎后再用Hem-o-lok夾閉，且最好夾在線結(jié)殘端，這樣可以有效降低夾子脫落的風(fēng)險(xiǎn)。避免異位右肝動(dòng)脈損傷出血最好的方法就是術(shù)前完善影像學(xué)檢查，術(shù)者將變異動(dòng)脈的位置、走形牢記于心。而靜脈主要是胃結(jié)腸靜脈干及以腸系膜上靜脈-門靜脈為軸線的出血。預(yù)防胃結(jié)腸靜脈干出血的方法包括：在分離胃-結(jié)腸融合筋膜時(shí)助手牽拉結(jié)腸力度適中，避免撕裂胃結(jié)腸靜脈干的結(jié)腸支而導(dǎo)致出血。其次，在分離胃-結(jié)腸融合筋膜過程優(yōu)先離斷結(jié)腸支，同時(shí)在游離十二指腸之前將結(jié)腸肝曲充分下降以達(dá)到充分暴露視野、減少張力的目的。腸系膜上靜脈-門靜脈為軸線的靜脈出血多發(fā)生于第一支空腸靜脈，正常情況下該靜脈開口于SMV的左后壁，而在行鉤突切除時(shí)往往需要將鉤突拉向右側(cè)而造成該靜脈順時(shí)針移位，如果對(duì)這一解剖特點(diǎn)不熟悉則極易造成該血管損傷。損傷的血管一旦回縮到SMV的背側(cè)則極難處理，最終被迫中轉(zhuǎn)開腹。其預(yù)防措施包括熟悉該血管解剖，該血管往往有一支鉤突的匯流支，術(shù)中仔細(xì)尋找并于其匯入第一支空腸靜脈前離斷，避免撕裂出血。

3.3.2 胰腺鉤突離斷：（1）對(duì)于非胰腺及鉤突腫瘤可選擇常規(guī)靜脈優(yōu)先，即首先離斷鉤突的靜脈匯流支，找到SMA，沿SMA右側(cè)血管鞘外進(jìn)行鉤突離斷。（2）胰頭、鉤突腫瘤或腫瘤侵犯SMA動(dòng)脈鞘時(shí)選擇動(dòng)脈優(yōu)先入路離斷鉤突，此法可優(yōu)先離斷鉤突血供，且可以保證胰腺全系膜切除，提高R0切除率。

3.3.3 胰腸吻合方式的選擇：是胰十二指腸切除術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是手術(shù)質(zhì)量的集中體現(xiàn)。胰腺質(zhì)地及胰管直徑都是影響術(shù)后胰瘺發(fā)生率的重要因素，故而為了適合不同的胰腺特征、降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率，筆者團(tuán)隊(duì)將胰腸吻合方式加以改良，創(chuàng)新采用了荷包套入式胰腸端側(cè)吻合法。該法可顯著縮短胰腸吻合時(shí)間、降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率[4]。本研究中兩組采用該吻合方式，術(shù)后胰瘺發(fā)生率均較低，分別為15.7%（16/102）及13.9%（25/179），且絕大部分為A級(jí)瘺，進(jìn)一步驗(yàn)證了該吻合方式的優(yōu)勢(shì)。

本研究失訪率偏高對(duì)研究結(jié)果有一定影響，主要原因在于以下幾點(diǎn)：（1）患者群以基層農(nóng)民為主、文化程度相對(duì)較低、對(duì)疾病重視程度不足等因素大大降低了患者的依從性；（2）對(duì)疾病的預(yù)后持消極態(tài)度：該類患者往往認(rèn)為惡性腫瘤難以治愈，系統(tǒng)性治療及規(guī)律復(fù)查意義不大；（3）患者高齡、行動(dòng)不便或因原發(fā)疾病以外的其他原因死亡；（4）就診距離、交通等客觀因素。另外本研究僅僅比較了小樣本病例的短期療效，無法對(duì)長期預(yù)后進(jìn)行對(duì)比分析。故本研究的結(jié)果仍需大宗病例的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。