孔雷，吳慶華，陸一凡，葉靳華，趙良超，徐敬慈，黃丙倉，邵明山，李能平

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海 201821，1.普外科，2.放射科）

內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）及內(nèi)鏡下十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張（endoscopic papillary ballon dilation，EPBD）均是治療膽總管結(jié)石的常用方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但由于EST切斷了Oddi括約肌，導(dǎo)致Oddi括約肌功能永久喪失，會引起反流性膽管炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，為國內(nèi)很多學(xué)者所反對[1]。而EPBD治療膽總管結(jié)石，不僅取石成功率與EST相仿[2-3]，腸出血、腸穿孔發(fā)生率低，而且對Oddi括約肌的損傷較EST小，所以EPBD被越來越多地應(yīng)用于臨床。早期研究認(rèn)為，EPBD能保護(hù)Oddi括約肌功能是因?yàn)椴捎昧酥睆綖?～10 mm小氣囊EPBD[4]，而近年來采用12～20 mm大氣囊EPBD治療膽總管結(jié)石取石的報道也逐漸增多[5-6]，隨著氣囊直徑增大，EPBD術(shù)后Oddi括約肌功能是否還能恢復(fù)？氣囊越大，Oddi括約肌功能損傷是否越大？是否會發(fā)生因膽管反流造成的反流性膽管炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等臨床影響？為此我們進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月至2014年5月入院、年齡在18～80歲之間、曾經(jīng)因膽總管結(jié)石在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院行EPBD治療、取凈膽總管結(jié)石出院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）既往有胃腸道重建手術(shù)史（如畢II式胃切除術(shù)）；（3）住院治療過程中出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥者，如重癥胰腺炎、腸穿孔、大出血。研究由本院倫理委員會批準(zhǔn)。

連續(xù)收治的565例膽總管結(jié)石并成功行EPBD取凈結(jié)石的出院患者入選本研究。平均隨訪時間（2.6±1.8）年（1.0～5.0年）。其中，男266例，女299例，平均年齡（63.7±12.4）歲。各組患者之間的性別比、膽囊有無切除、是否合并膽囊結(jié)石差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各組之間的年齡、膽總管最大直徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這是由于我們在選擇氣囊大小時是根據(jù)膽總管結(jié)石大小以及膽總管直徑的大小決定的，膽總管結(jié)石越大，膽總管直徑越大，選用的氣囊直徑越大，氣囊直徑不超過膽總管最大直徑。膽總管結(jié)石的大小與年齡相關(guān)，膽總管大結(jié)石多出現(xiàn)于年齡較大的患者。

1.2 治療方法及分組

電子十二指腸鏡JF260或TJF260（Olympus公司）；切開刀、導(dǎo)絲、取石球囊、取石網(wǎng)籃（Cook公司或Boston科學(xué)公司），柱狀擴(kuò)張氣囊（Cook公司）；機(jī)械碎石網(wǎng)籃（Olympus公司）。

經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭插管，成功選擇性插管至膽管，行逆行性膽管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP），膽總管結(jié)石呈充盈缺損影。以內(nèi)鏡的直徑作為比較參照物，測量膽總管結(jié)石最大直徑。根據(jù)膽總管結(jié)石直徑分別采用不同大小的氣囊擴(kuò)張，然后采用取石網(wǎng)籃、取石球囊取石。若結(jié)石直徑大于12 mm，則先采用碎石網(wǎng)籃碎石。擴(kuò)張氣囊直徑不超過膽總管最大處直徑。

LEST：十二指腸乳頭切開長度不超過隆起乳頭總長度的1/2[5-6]。EPBD：LEST后，退出切開刀并保留導(dǎo)絲，選擇與膽總管最大結(jié)石直徑相應(yīng)的柱狀氣囊，沿導(dǎo)絲插入乳頭內(nèi)，部分氣囊留于乳頭外面十二指腸腔內(nèi)，連接特制帶壓力表的注射器，向球囊導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入造影劑，壓力達(dá)到規(guī)定要求的6～8個標(biāo)準(zhǔn)大氣壓、X線透視下柱狀氣囊腰部消失后，保持壓力3 min。后抽盡氣囊內(nèi)造影劑，取出柱狀氣囊。使用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出結(jié)石。對于直徑＞14 mm結(jié)石則先用機(jī)械碎石網(wǎng)籃絞碎結(jié)石后，再使用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出結(jié)石。取凈結(jié)石后常規(guī)留置鼻膽管引流。拔除鼻膽管前常規(guī)行鼻膽管造影，以確保膽總管無殘留結(jié)石。若發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，再次內(nèi)鏡下取石。

根據(jù)治療方法分為2大組：LEST組（作為對照組）和EPBD組。后者根據(jù)氣囊直徑大小再分為4個亞組：8 mm組、10 mm組、12 mm組和14 mm組。小氣囊組包括8 mm組和10 mm組，大氣囊組包括12 mm組和14 mm組。各組患者臨床基本情況見表1。

1.3 隨訪

每例入選患者出院后均采用電話隨訪、門診隨訪，每3個月1次。持續(xù)隨訪至少1年。電話隨訪了解其有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等不適癥狀。如有，隨時入院進(jìn)一步檢查。門診隨訪內(nèi)容：對每例均常規(guī)行血常規(guī)、肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查、上腹部CT平掃檢查。了解有無肝功能異常、膽道積氣、擴(kuò)張、結(jié)石復(fù)發(fā)，如有，則加行MRCP進(jìn)一步證實(shí)，必要時進(jìn)一步行ERCP檢查、治療。在患者EPBD術(shù)后1年時行水溶性造影劑上消化道造影，了解有無造影劑反流至膽總管。

表1 各組患者臨床基本情況

1.4 判別指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)檢查結(jié)果，如膽道積氣、膽管造影劑反流、膽總管結(jié)石，由同一位放射科醫(yī)師判別。反流性膽管炎根據(jù)臨床癥狀、化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)結(jié)果來判別。最終結(jié)果由三位臨床醫(yī)師共同判別。

膽道積氣：肝內(nèi)外膽管內(nèi)有氣體，以CT檢查發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)氣泡影為判別標(biāo)準(zhǔn)。膽總管反流：以水溶性造影劑碘伏醇胃腸道造影為標(biāo)準(zhǔn)，若造影時發(fā)現(xiàn)有造影劑反流至膽總管，則明確有膽總管反流存在。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)：以CT（含鈣的陽性結(jié)石）、MRCP或ERCP為判別標(biāo)準(zhǔn)。反流性膽管炎：有右上腹疼痛、發(fā)熱癥狀，癥狀發(fā)作時有血白細(xì)胞計數(shù)升高、肝功能異常，并能排除膽總管結(jié)石等梗阻原因所致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 膽道積氣情況

各組膽道積氣發(fā)生率均在ERCP術(shù)后3個月最高，隨著氣囊直徑的增加，膽道積氣的發(fā)生率隨之增加，特別是直徑為14 mm的大氣囊組達(dá)到了58.7%，而8 mm組為5.5%。各組之間膽道積氣發(fā)生率有顯著差異（P＜0.001）。但之后隨時間延長膽道積氣發(fā)生率逐漸降低，氣囊越大，降低越顯著，12個月后各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明大氣囊早期對Oddi括約肌功能的損害大，但隨著時間的延長能夠逐漸恢復(fù)。見表2和圖1。

2.2 膽總管反流情況

共有93例行水溶性造影劑胃腸造影，直接觀察有無造影劑反流至膽總管。所有例均是在EPBD術(shù)后1年進(jìn)行，每例只做1次造影。共有7例（7.5%，7/93）在用腹部加壓器壓迫腹部增加腹腔壓力時觀察到了造影劑反流至膽總管，為一過性短暫反流，持續(xù)約5 s～2 min不等，造影劑即返回至腸道。在造影時可以觀察到，在沒有腸梗阻等腹腔、腸道壓力增加的情況下，造影劑隨胃腸蠕動按順序從胃進(jìn)入十二指腸、空腸，并不反流至膽總管，只有在增加腹腔、腸道壓力時，造影劑才會反流至膽總管，而且發(fā)生率也很低。LEST組、EPBD 8 mm亞組、10 mm亞組、12 mm亞組、14 mm亞組分別有17、24、32、12、8例行胃腸造影觀察，反流至膽總管例數(shù)分別為0、1、3、2、1例。LEST組與EPBD組之間、小氣囊組與大氣囊組之間，膽總管反流差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3～4和圖2～3。

表2 各組患者膽道積氣發(fā)生情況 [例（%）]

圖1 CT示肝內(nèi)膽管積氣

表3 LEST組與EPBD組造影劑膽總管反流情況

表4 EPBD小氣囊組與大氣囊組造影劑膽總管反流情況

圖2 胃腸造影：10 mm柱狀氣囊擴(kuò)張EPBD術(shù)后1年，在腹部外加壓情況下可見有造影劑反流至肝內(nèi)外膽管

圖3 胃腸造影：14 mm柱狀氣囊擴(kuò)張EPBD術(shù)后1年，在腹部外加壓情況下可見有造影劑反流至肝內(nèi)外膽管

但在有腸梗阻腸道壓力增加的情況下，即使沒有外在腹部壓迫，即使是8 mm EPBD，造影劑也會反流至膽總管，而且持續(xù)時間長。見圖4。

2.3 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)

共有15例膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)，占2.7%。LEST組、小氣囊組、大氣囊組之間，復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表5。

2.4 反流性膽管炎

所有隨訪患者中，均未發(fā)現(xiàn)反流性膽管炎。10例有膽管炎表現(xiàn)的患者，均被證實(shí)為膽總管結(jié)石、膽道梗阻所致，經(jīng)ERCP成功取石治療。

圖4 胃腸造影：8 mm柱狀氣囊擴(kuò)張EPBD術(shù)后1年，因腸梗阻放置導(dǎo)管時，可見造影劑反流至膽總管，并且持續(xù)較長時間

表5 各組膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)情況

3 討論

自從1983年Staritz首次報道應(yīng)用EPBD治療膽總管結(jié)石以來[7]，此方法對Oddi括約肌功能的影響，特別是臨床影響，如膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、反流性膽管炎等，一直較受關(guān)注。早期采用直徑8 mm的柱狀氣囊EPBD的動物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，EPBD不損傷Oddi括約肌結(jié)構(gòu)和功能[8]。后來的臨床研究，采用Oddi括約肌測壓，結(jié)果顯示EPBD比EST對Oddi括約肌功能損傷要小，EPBD術(shù)后1年Oddi括約肌功能明顯恢復(fù)，但與EPBD前相比，仍有損傷[9-10]。上述研究均采用小氣囊。近年來隨著大氣囊治療膽總管結(jié)石的應(yīng)用增多，特別是在膽總管結(jié)石大而多、取石困難的情況下，用大氣囊EPBD能減少機(jī)械碎石幾率，增加取石成功率[11]。但是大氣囊EPBD對Oddi括約肌功能損傷是否更大？是否具有臨床意義？目前研究報道很少。本研究未采用Oddi括約肌壓力測定法來判斷Oddi括約肌功能損傷程度，主要是考慮Oddi括約肌壓力測定需要患者在隨訪時做內(nèi)鏡檢查、乳頭插管，給患者帶來痛苦，甚至可能導(dǎo)致急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。另一方面，即使Oddi括約肌壓力測定顯示大氣囊EPBD術(shù)后壓力明顯降低[12]，但是否有臨床意義，如反流性膽管炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)是否增加，尚需要臨床研究證實(shí)。本研究首次采用水溶性造影劑胃腸造影，直接觀察有無造影劑從十二指腸反流至膽總管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在胃腸道功能正常、腹腔壓力無明顯增高的情況下，腸道內(nèi)容物一般不會反流至膽總管，即使有反流，也是一過性反流，很快就會回流至十二指腸腔。但在腸道梗阻、腸道壓力增高的情況下，即使8 mm小氣囊EPBD，腸道內(nèi)容物也會反流至膽總管。氣囊直徑的增加，膽道反流并無顯著增加。我們僅對EPBD術(shù)后1年時行胃腸造影檢查，而不是術(shù)后早期，主要是根據(jù)國外的研究結(jié)果，認(rèn)為EPBD 1年時Oddi括約肌功能已經(jīng)穩(wěn)定，不會進(jìn)一步恢復(fù)[13]。另外，我們通過EPBD術(shù)后不同時間的腹部CT平掃，了解肝內(nèi)外膽道積氣情況，發(fā)現(xiàn)早期膽道積氣發(fā)生率高，特別是大氣囊，隨著氣囊直徑的增加，膽道積氣發(fā)生率越高，但隨著時間延長，至EPBD術(shù)后1年時，不同大小氣囊之間的膽道積氣發(fā)生率已無區(qū)別。膽道積氣是Oddi括約肌功能損傷的間接表現(xiàn)。本研究說明大氣囊EPBD，能夠保留十二指腸乳頭的管狀形態(tài)，而且隨著時間的推移，管狀形態(tài)恢復(fù)會更好，雖然采用壓力測定法顯示大氣囊EPBD術(shù)后Oddi括約肌收縮功能顯著下降，但是這種管狀結(jié)構(gòu)仍然具有抗反流作用。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，腸液反流至膽管必將引起膽管炎、膽道感染、膽總管結(jié)石，甚至細(xì)菌滯留在未切除的膽囊內(nèi)引起急性膽囊炎[14]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，通則暢，只要沒有梗阻，反流至膽管的腸液還可以回流至腸腔，不會引起膽管炎、膽總管結(jié)石[15-16]。本研究EPBD術(shù)后有造影劑膽總管反流者也無腹痛等膽管炎表現(xiàn)，也無膽道結(jié)石復(fù)發(fā)。所以本研究結(jié)果支持通則暢的觀點(diǎn)。最新的一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：≥12 mm的大氣囊EPBD會導(dǎo)致Oddi括約肌功能喪失，而Oddi括約肌功能喪失降低了膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)[17]；該研究認(rèn)為，Oddi括約肌功能喪失使得殘留在膽管內(nèi)的結(jié)石更容易排出，從而降低了膽管結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)率。但是，殘留在膽管內(nèi)的結(jié)石，在定義上看，應(yīng)該不屬于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，而是結(jié)石殘留。