孫康　崔磊　謝嶸　瞿建國　黃潤(rùn)生　張建新

【摘要】 目的：探討胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證、消化道重建方式及術(shù)后并發(fā)癥的原因和防治經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧分析2006年1月-2013年12月本院132例患者胰十二指腸切除術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：術(shù)中無死亡病例。消化道重建方式均為Child術(shù)式，其中胰腸吻合方式：傳統(tǒng)胰腺空腸端端吻合術(shù)11例；捆綁式胰腺空腸吻合術(shù)24例；胰腺空腸端側(cè)吻合術(shù)84例；胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合13例。132例全部經(jīng)病理學(xué)確診，其中胰頭癌72例，壺腹部周圍癌28例，膽總管下段癌15例，十二指腸癌5例，慢性胰腺炎3例，胰頭漿液性囊腺瘤6例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤3例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率34.1%，其中術(shù)后出血6例（4.5%），胰瘺22例（16.7%），肺部感染8例（6.1%），膽瘺5例（3.8%），胃排空障礙4例（3.0%）。結(jié)論：胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科較復(fù)雜的手術(shù)，是胰頭癌患者最有效的治療手段，應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證。出血、胰漏、膽漏和腹腔感染等是PD術(shù)后主要并發(fā)癥，術(shù)中仔細(xì)操作并采用合適的吻合方法，術(shù)后密切觀察和積極處理并發(fā)癥是減少PD 術(shù)后并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 胰十二指腸切除術(shù)； 并發(fā)癥； 出血； 胰瘺； 治療

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌、壺腹部癌、膽總管下段癌、十二指腸癌的首選方法，偶爾也用于上述部位的良性病變，如慢性胰腺炎（胰頭腫塊型）、胰頭漿液性囊腺瘤、壺腹部良性腫瘤等。該術(shù)式從起源、演變、改進(jìn)、成熟已歷經(jīng)近百年，但由于該手術(shù)涉及臟器多、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。Johns Hopkins 醫(yī)院曾報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)后的手術(shù)死亡率<4%，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)40%[1]。近年來隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)技術(shù)的成熟及改進(jìn)，手術(shù)切除率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率已顯著下降?，F(xiàn)將本院2006年1月-2013年12月行胰十二指腸切除術(shù)的132例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男78例，女54例，年齡31～83歲，平均57.8歲，平均住院時(shí)間22.5 d。術(shù)前平均血清總膽紅素156.4（62.3～405.6）?mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶114（48～276）U/L，術(shù)前血漿白蛋白均糾正至正常水平，35.6（26.4～45.2）g/L。臨床表現(xiàn)：右上腹疼痛或不適40例（30.3%），皮膚鞏膜黃染71例（53.8%），全身乏力6例（4.5%），右上腹腫塊2例（1.5%），1月內(nèi)體重下降5 kg 以上10例（7.6%），無任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變2例（1.5%），體檢發(fā)現(xiàn)膽管胰管增寬2例（1.5%）。

1.2 手術(shù)方式 本組病例經(jīng)常規(guī)探查，確定可以行根治性切除術(shù)者，均行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)，其中有13例患者因部分門靜脈受累行門靜脈部分切除+修補(bǔ)術(shù)，有2例患者因腸系膜上靜脈受累長(zhǎng)度>4 cm，行人造血管移植。消化道重建方式均為Child術(shù)式，其中胰腸吻合方式（傳統(tǒng)胰腺空腸端端吻合術(shù)11例，捆綁式胰腺空腸吻合術(shù)24例，胰腺空腸端側(cè)吻合術(shù)84例，胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合13例）。幾種胰腸吻合方法都使用胰管支架引流，留置于空腸內(nèi)。手術(shù)操作時(shí)間3.5～8.4 h，平均6.2 h，術(shù)中輸血量：400～3200 mL，平均950 mL。術(shù)后常規(guī)行抗感染、抑制胰酶分泌、營(yíng)養(yǎng)支持治療，注意保持引流管通暢，其中營(yíng)養(yǎng)支持治療包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 術(shù)后病理 132例全部經(jīng)病理組織學(xué)確診。其中胰頭癌72例，壺腹周圍癌28例，膽總管下段癌15例，十二指腸癌5例，慢性胰腺炎3例，胰頭漿液性囊腺瘤6例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤3例。

2 結(jié)果

本組病例無術(shù)中死亡，有45例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為34.1%。其中肺部感染8例（6.1%），均行抗炎祛痰對(duì)癥治療，其中1例轉(zhuǎn)入ICU，痰培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動(dòng)桿菌，因抗生素耐藥，最終肺部感染加重致呼吸功能衰竭死亡。胰瘺22例（16.7%），發(fā)生后均予加強(qiáng)抗炎支持治療，保持引流管引流通暢，定期更換引流管。死亡2例，1例因胰瘺致腹腔嚴(yán)重感染死亡，另1例肝功能衰竭死亡。其中一男性患者，65歲，既往有“乙肝”30年，“糖尿病”二十余年，術(shù)前黃疸指數(shù)高，總膽紅素405.6 ?mol/L，直接膽紅素284.2 ?mol/L，術(shù)后3 d稍有下降，1周后又再次升高，考慮自身免疫性肝病導(dǎo)致肝細(xì)胞性黃疸。術(shù)后出血6例（4.5%），均先行止血、輸血對(duì)癥處理，有4例因出血進(jìn)行性增多，生命體征不穩(wěn)定行二次手術(shù)。2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為胃腸吻合口出血，經(jīng)縫合止血后治愈；1例為胰腺斷端出血；另1例因?yàn)橐券浉g腹腔血管導(dǎo)致失血過多死亡。胃排空障礙4例（3.0%），經(jīng)胃腸減壓2～3周恢復(fù)。膽瘺5例（3.8%）。

3 討論

自1935年Whipple創(chuàng)建現(xiàn)代胰頭十二指腸切除術(shù)以來，胰十二指腸切除手術(shù)是普通外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，過程復(fù)雜，由于涉及多個(gè)臟器，相關(guān)并發(fā)癥較多，而且一旦發(fā)生并發(fā)癥將影響手術(shù)療效，甚至危及生命[2]。胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥不僅延長(zhǎng)了住院時(shí)間，而且還可造成腹腔感染、膿毒癥、腹腔大出血等一系列嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥和降低病死率，提高患者長(zhǎng)期生存率依然是外科醫(yī)生努力的方向。目前多數(shù)單位PD術(shù)后病死率已在5%以下，但并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，大宗病例資料報(bào)道PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)20.7%～40%[3-5]。本組病例無術(shù)中死亡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.2%。

3.1 胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式 胰頭癌、原發(fā)性十二指腸癌、慢性胰腺炎、壺腹部癌、膽總管下段癌均是胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，但其臨床和預(yù)后不同。前兩者尤其是胰頭癌進(jìn)展快，黃疸出現(xiàn)較晚，肝功能損傷重，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低，預(yù)后差，5年生存率約5%～10%。后兩者生長(zhǎng)緩慢，多局限，黃疸出現(xiàn)較早，可呈波動(dòng)性，手術(shù)切除率較高，5年生存率達(dá)40%～50%。慢性胰腺炎胰頭腫塊一般為纖維組織增生，術(shù)前不能明確良惡性而行胰十二指腸切除術(shù)，一般預(yù)后較好，但良性病變是否應(yīng)行該術(shù)式值得商榷。標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)，即行胰頭（包括鉤突）、十二指腸全部、膽總管及部分肝總管、膽囊、空腸起始端約20 cm及遠(yuǎn)端胃（約占全胃的1/2）切除，并行肝十二指腸韌帶骨骼化。若侵犯血管可連同部分血管一并切除。本組有13例患者因部分門靜脈受累行門靜脈部分切除，然后以5-0 prolene線連續(xù)縫合修補(bǔ)。2例因腸系膜上靜脈受累長(zhǎng)度>4 cm，無法直接吻合，行人造血管移植，其中1例為73歲老年男性，術(shù)后18個(gè)月死于胰腺癌復(fù)發(fā)，另一例存活至今（8年）。endprint

3.2 關(guān)于術(shù)前減黃 以往的研究很少支持術(shù)前減黃，因該方法不能有效降低術(shù)后死亡率，而膽道減壓措施又易引起膽道感染、電解質(zhì)紊亂、引流管脫落等并發(fā)癥。更重要的是，即使血膽紅素水平迅速降至接近正常，因肝、腎等重要臟器功能尚需一段時(shí)間才能恢復(fù)，患者手術(shù)耐受力并不能隨之明顯改善。有研究發(fā)現(xiàn)，重度黃疸患者采用手術(shù)治療時(shí)死亡率高達(dá)15%～25%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%～60%。膽紅素水平超過342 ?mol/L者接受胰十二指腸切除術(shù)時(shí)手術(shù)死亡率明顯增加。本組病例中71例存在黃疸，黃疸患者肝功能較差，凝血功能也有異常。其中對(duì)總膽紅素大于342 ?mol/L、梗阻時(shí)間>1個(gè)月、全身情況較差的10例患者，行術(shù)前PTCD減黃，這樣能增加肝功能儲(chǔ)備，并改善凝血功能，待病情穩(wěn)定后再行根治性手術(shù)。本組病例術(shù)后有1例因肝功能衰竭死亡。陳東等[6]研究認(rèn)為對(duì)于惡性低位膽道梗阻患者在行胰十二指腸切除術(shù)前行減黃治療能有效改善肝功能，糾正凝血功能，減少術(shù)中出血，增加手術(shù)安全性。但是曹利平等[7]研究認(rèn)為術(shù)前減黃可能誘發(fā)膽管炎，延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于患者預(yù)后。另外有研究認(rèn)為術(shù)前減黃并未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。因此，胰頭癌伴有阻塞性性黃疸患者是否應(yīng)在根治術(shù)前減黃仍存在爭(zhēng)議。

3.3 術(shù)后常見并發(fā)癥的防治

3.3.1 出血 出血是胰十二指腸切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～12%，病死率為14%～58%，可分為消化道出血和腹腔內(nèi)出血[9-10]。本組病例有4例出現(xiàn)上消化道出血，其中3例出現(xiàn)在術(shù)后72 h內(nèi)，1例出現(xiàn)在術(shù)后第7天。4例均經(jīng)靜脈注射血凝酶，胃管內(nèi)注入冰鹽水+去甲腎上腺素等內(nèi)科保守治療，2例出血停止，另2例因出血進(jìn)行性增多行二次手術(shù)。術(shù)中見胃腸吻合口出血，予3-0薇喬線間斷縫合止血。筆者分析認(rèn)為胃腸吻合口出血與應(yīng)用吻合器有一定相關(guān)性，由于胃壁血供豐富，而且吻合之胃壁與空腸壁的厚度存在差異，導(dǎo)致吻合之鈦釘無法壓緊，或未完全達(dá)到止血效果，故導(dǎo)致上消化道出血。另外1例遲發(fā)型上消化道出血考慮應(yīng)激性潰瘍可能。黃疸患者術(shù)后應(yīng)該給予一定抑酸藥物治療對(duì)防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有一定幫助。本組病例中有2例術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生胰瘺，72 h后引流管引流出鮮紅血，量>100 mL/h，行二次手術(shù)，術(shù)中見胰腺斷端出血1例，予縫扎止血，加固胰腸吻合口；1例因?yàn)橐券浉g胃十二指腸血管致失血過多死亡。胰瘺引起的腹腔出血來勢(shì)兇猛，往往來不及手術(shù)止血而導(dǎo)致患者死亡。因此，胃腸吻合口予3-0薇喬加強(qiáng)縫合、胰腺斷端予3-0絲線間斷縫合數(shù)針嚴(yán)密止血對(duì)于預(yù)防吻合口出血很有必要。

3.3.2 胰瘺 胰瘺的發(fā)生率為2.5%～26.7%，一旦發(fā)生胰瘺，由此引起的腹腔感染、出血、多臟器功能衰竭等導(dǎo)致的病死率高達(dá)20%～40%，是胰十二指腸切除術(shù)后早期死亡的主要原因[11]。原因主要有以下幾方面：（1）胰管和胰斷面損傷使胰液外滲；（2）吻合口腸腔內(nèi)的高壓及胃腸功能失調(diào)，使胰液、膽汁、腸液等激活胰酶對(duì)吻合口的腐蝕作用；（3）胰腸斷端縫合不嚴(yán)密或縫線處組織撕裂；（4）吻合口缺血壞死。本組胰瘺22例（16.7%），發(fā)生后均予生長(zhǎng)抑素靜脈泵入抑制胰酶分泌，完全腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，保持引流管通暢，2周后可更換引流管，預(yù)防引流管阻塞，一般經(jīng)2～6周可治愈。有1例因胰瘺致腹腔嚴(yán)重感染死亡，4例形成腹腔膿腫，予CT定位下穿刺引流。

3.3.3 膽瘺 膽瘺的發(fā)生率不高，本組為3.8%。本組發(fā)生膽瘺的患者其膽總管直徑小于1.0 cm者有3例，合并有胰瘺者4例。膽瘺的發(fā)生與吻合口血供、吻合技術(shù)、膽管擴(kuò)張程度、管壁是否纖維化增厚等有關(guān)。十二指腸上段膽管血供38%來自肝動(dòng)脈，60%來自胃十二指腸動(dòng)脈的十二指腸返支，由于術(shù)中結(jié)扎了胃十二指腸動(dòng)脈，故肝總管的血供好于膽總管，因此膽腸吻合宜選擇肝總管吻合[12]。膽管擴(kuò)張、管壁增厚者膽瘺發(fā)生率低，正常膽管則發(fā)生率較高。筆者認(rèn)為，預(yù)防膽瘺應(yīng)該注意：（1）一定要注意膽總管后壁的吻合；（2）對(duì)于膽管不擴(kuò)張者宜同時(shí)置T管于肝總管中，短臂通過吻合口；（3）避免早期膽汁和胰液的混合，胰液應(yīng)該通過引流管越過膽腸吻合口遠(yuǎn)端引流，避免胰液腐蝕膽腸吻合口。

3.4 胰腸吻合方式 主流的消化道重建方式主要有Whipple和Child兩種，本組病例均為Child術(shù)式。為了減少胰漏的發(fā)生，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)胰腸吻合方式進(jìn)行了廣泛的研究，如胰管空腸黏膜吻合術(shù)胰腺空腸端端端側(cè)套入式吻合術(shù)、捆綁式胰腸吻合術(shù)和胰胃吻合術(shù)等，但任何一種吻合方法仍不能杜絕胰漏的發(fā)生。在胰腸吻合方法方面，Berger等[13]認(rèn)為對(duì)于胰腺質(zhì)地軟而脆胰管細(xì)的患者，端端套入式胰腸吻合可能更為安全；而對(duì)于胰腺殘端過大者胰腺纖維化胰管擴(kuò)張明顯的病例，更建議采用端側(cè)胰管空腸黏膜吻合的方式。Peng等[14]采用捆綁式胰腸吻合（即改良的端端套入式胰腸吻合法）在國內(nèi)的臨床實(shí)踐中已得到肯定。本組病例中采用傳統(tǒng)胰腺空腸端端吻合術(shù)11例，捆綁式胰腺空腸吻合術(shù)24例，胰腺空腸端側(cè)吻合術(shù)84例，胰腺空腸導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合13例。各種吻合方式之間并發(fā)癥的發(fā)生未見差別。但筆者認(rèn)為胰腸端側(cè)吻合可確保胰腺斷端與空腸口徑大小匹配，適用于不同大小的胰腺斷端。手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：（1）胰腺斷端游離約1 cm；（2）先行胰腺斷端后壁和空腸后壁全層縫合，再行胰腺斷端前壁和空腸前壁全層縫合，完成第1層縫合，再將胰腺與空腸漿肌層縫合加強(qiáng)1周[15]。

總之，胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科極為復(fù)雜的手術(shù)方式，仍是胰頭癌、壺腹部癌等病患獲得長(zhǎng)期生存最有效的治療手段。術(shù)前診斷應(yīng)綜合應(yīng)用各種影像學(xué)檢查，并注意臨床癥狀及體征，慎重確定是否需進(jìn)行該術(shù)式，并完善營(yíng)養(yǎng)支持、肝功能改善，血糖控制等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)該充分評(píng)估可切除性，注意仔細(xì)操作，避免過多出血，選擇合適的胰腸吻合方式。術(shù)后應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，重視早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。筆者相信，只有通過選擇合理的手術(shù)方式，實(shí)行個(gè)體化治療方案，才能使胰腺癌患者獲得最佳治療效果。endprint

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：蔡元元）endprint

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：蔡元元）endprint

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（收稿日期：2014-05-27） （本文編輯：蔡元元）endprint