王 琴祝紅興馬繼偉

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一腎病科，河南 鄭州 450000）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN)是指糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）微血管病變引起的腎小球硬化，又稱糖尿病腎小球硬化癥。是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，并最終發(fā)展為終末期腎病，極大的威脅了人類的生命健康。2007年美國腎臟病基金會(huì)制定的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南 （NKF/KDOQI） 建議用 DKD（diabetic kidney disease） 取代 DN?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，目前DKD發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，炎性作用、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子激活、血流動(dòng)力學(xué)異常、遺傳因素及晚期糖基化終產(chǎn)物 （advanced glycation end-products，AGEs） 的積累，蛋白激酶C（protien kinase C，PKC）活化，多元醇通路加速等是主導(dǎo)因素，通過對(duì)蛋白尿管理、血糖控制、血壓控制、血脂控制等，改善患者生活方式，提高患者生存質(zhì)量與生存時(shí)間，必要時(shí)行替代治療［1］。然而這些手段仍未能有效延緩病情進(jìn)展，有數(shù)據(jù)顯示，仍有部分DKD患者會(huì)進(jìn)展到終末期腎病階段，隨著DKD人群數(shù)量不斷攀升，DKD防治任重而道遠(yuǎn)。中醫(yī)藥對(duì)診治DKD有一定的優(yōu)勢(shì)，科學(xué)、規(guī)范使用對(duì)防治糖尿病腎病有巨大成效，馬繼偉通過多年臨床實(shí)踐，遣方用藥上化裁加味升降散通過疏利三焦、化瘀降濁、清熱除濕發(fā)揮防治糖尿病腎病、減少蛋白尿、降血糖等作用。本病屬中醫(yī)“消渴病”“關(guān)格”“水腫”“虛勞”等范疇。

馬繼偉是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，從事腎內(nèi)科臨床、科研工作 13年，主持及參加國家自然基金面上項(xiàng)目2項(xiàng)，工作嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，對(duì)于本病的研究見解獨(dú)特，有自己的診療方案，從“濕、痰、瘀”論治本病，臨床療效顯著。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病腎病多為稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失常，勞逸失和等因素導(dǎo)致臟腑虛弱，引發(fā)諸邪，本證以陰虛、氣虛、脾虛、腎虛為主，后期進(jìn)展到陰陽兩虛，基本符合消渴病腎病演變規(guī)律。標(biāo)證分為濕證和瘀證兩個(gè)大類，涉及到寒、熱、濕、痰、瘀［2］，馬繼偉醫(yī)師認(rèn)為，“三焦水道不利，濕郁成痰，痰郁成瘀，瘀阻絡(luò)脈，腎體失用”是其基本病機(jī)。三焦主升降諸氣，通行水液，與氣水關(guān)系密切，《難經(jīng)》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！拐撸?dú)庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！笨梢娪谌古c人體之氣化、津液之代謝密切相關(guān)。消渴病腎病病位雖在腎，可累及脾肺肝。關(guān)于水液代謝，古今醫(yī)家多從肺、脾、腎三臟立論，《素問·水熱論》指出：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚……傳為浮腫”?！肮势浔驹谀I，其末在肺”。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可見在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代已經(jīng)認(rèn)識(shí)到肺脾腎與水液代謝的密切聯(lián)系。肺，氣之本，主司呼吸，為水之上源，有朝百脈，主治節(jié)，通調(diào)水道、下輸膀胱的作用，肺宣降失常，則通調(diào)水道失職，津液失于輸布，發(fā)為水腫、口渴；脾，氣血生化之源，主運(yùn)化，有布散水精的功能，脾氣受損或脾陽被困，脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，乃成水腫；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘，尿濁；腎主水，司開闔，久病勞欲，損及腎臟，則腎失于蒸化，開闔不利，水液泛濫肌膚，則為水腫；腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便而排出體外，故尿多微甜。

消渴病日久，損于機(jī)體五臟，肺脾腎三臟功用失司，肺失通調(diào)，脾失傳輸，腎失開闔，三焦氣化失常，致樞機(jī)不利，水道不暢，引起水液代謝的失常、水液輸布與排泄障礙，釀而為痰飲、水腫、尿濁等病變，正如《類經(jīng)·藏象類》所說:“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！比箽饣焕疂駜?nèi)停，清者不升而漏泄，濁者不降而內(nèi)聚，清濁相干，久則蘊(yùn)為濕濁之患。消渴病日久傳變，一則陰損及陽，氣虛及陽，脾腎陽虛，嚴(yán)重者陰液極度耗損，虛陽浮越；二則久病入絡(luò)，消渴病久，陰液耗傷，痰熱郁瘀互結(jié)，阻于絡(luò)脈，腎絡(luò)受損，血行瘀滯而為瘀血，加重腎臟損傷，腎為絡(luò)脈聚集之所，腎體受損，升清降濁失司，發(fā)為消渴病腎病。

2 臨方釋義

2.1 追根溯源 升降散源自明代醫(yī)家龔?fù)①t所著《萬病回春·卷二·瘟疫》中的“內(nèi)府仙方”，組方僵蠶二兩、全蟬蛻二錢半、廣姜二錢半、川大黃四兩四味藥物，清代陳良佐所編《二分晰義》名曰“賠賑散”，視為治瘟疫專方，同期醫(yī)家楊璇全盤繼承其思想，遂取而用之，并易名“升降散”，于治療溫病方面取得極大療效［3］。趙紹琴先生善用升降散開郁逐邪，清熱除閉，疏調(diào)氣機(jī)，隨證配伍涼血化瘀，疏利三焦，清熱解毒之品，《內(nèi)經(jīng)》“必先五勝，疏其血?dú)?，而令調(diào)達(dá)”謂之也［4］。尤以“分消宣化”之法去邪治病，以蟬蛻、僵蠶、姜黃（升降散去大黃）加杏仁，以宣肺暢氣，開其郁結(jié)，使氣機(jī)流通，則透邪外達(dá)，宣散內(nèi)郁之火。國醫(yī)大師李士懋教授認(rèn)為臨床上，凡氣機(jī)郁滯等眾多情況，亦可使用升降散可取展布?xì)鈾C(jī)、祛其壅塞速效。在此取升降散宣暢氣機(jī)，通利三焦之意，聯(lián)合抵擋湯活血逐瘀通絡(luò)，用于糖尿病腎病的治療［5］。

2.2 闡方析義 方中白僵蠶為君，味辛苦，為陽中之陽，取其輕清之性，能祛風(fēng)除濕，息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)，清熱解郁；蟬蛻為臣，味甘寒，宣肺開竅，祛風(fēng)除濕，涼散風(fēng)熱，解毒透疹，且可明目；姜黃為佐，辛苦溫，行氣散郁，祛風(fēng)除痹，活血通絡(luò)；大黃為使，苦大寒，善降濁陰，上下通行，引亢盛之陽下行。僵蠶、蟬蛻為氣分藥，升陽中之清陽，協(xié)同宣散，升而不烈，以防逼汗傷陰之過；大黃、姜黃為血分藥，降陰中之濁陰，協(xié)同解毒祛瘀、通腑降濁。四藥辛開苦降，寒溫并用，辛涼透達(dá)，升陽降陰，宣泄三焦郁火，調(diào)和氣血，共奏疏清兼顧，解郁宣透，表里同調(diào)，升清降濁，去邪除穢，攻下逐瘀之效［6］。配伍水蛭、虻蟲、桃仁，與大黃構(gòu)成抵擋湯之義，取其活血通絡(luò)、逐瘀攻下之功；配伍積雪草、翻白草以清熱解郁，除濕化濁。有研究表明升降散能減少腎炎大鼠尿蛋白排泄量，降低腎組織NF-KB，減輕系膜區(qū)炎癥反應(yīng)，降低TLR4的表達(dá)，從而抑制腎小球系膜細(xì)胞與基質(zhì)增生，降低腎組織CTGF及α-SMA表達(dá)，減輕腎纖維化，減少蛋白尿［7-9］。

3 典型醫(yī)案

梅某，女，49歲。2013年4月14日初診，主訴“間斷雙下肢水腫 8年余”，患者既往患高血壓病史 10余年，2型糖尿病病史10年，期間給予降糖、降壓藥物治療，病情控制可，查尿常規(guī)：尿蛋白：2+，24 h尿蛋白定量：2.1 g/24 h，測(cè)空腹血糖：7.8 mmoi/L，刻癥見：顏面及雙下肢水腫，乏力，心慌，胸悶，無呼吸困難，無咳嗽，納眠差，小便量少，大便偏干，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦滑。診斷為：糖尿病腎病。辨證以腎絡(luò)受損，痰熱郁瘀互結(jié)，治以疏利三焦，清熱除濕，化瘀降濁，方以加味升降散主之，方藥：白僵蠶 9 g，全蟬蛻 9 g，姜黃12 g，大黃 6 g，水蛭 6 g，虻蟲 6 g，桃仁 9 g，積雪草 15 g，翻白草 30 g，生甘草 6 g。7付，日 1付，水煎服。另繼予降壓、降糖藥物口服治療。

二診：雙下肢水腫較前減輕，乏力、胸悶、心慌較前改善，測(cè)空腹血糖：7.5 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白：1+，24 h尿蛋白定量：1.6 g/24 h，患者病情較前改善，前方繼服，15付，日1付，水煎服。

三診：患者未見雙下肢浮腫，無胸悶、心慌、乏力，查空腹血糖：7.1 mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白：-，24 h尿蛋白定量：1.5 g/24 h，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。囑其繼服上方半個(gè)月，定期門診復(fù)查。

按語：本病DKD本為腎體素虛，消渴病日久遷延，耗氣傷陰，五臟受累，兼痰熱郁瘀致病，阻于絡(luò)脈，腎絡(luò)受損，血液溢出脈外，離經(jīng)之血，變?yōu)轲鲅?，可加重腎臟損傷，腎為絡(luò)脈聚集之所，腎體受損，腎用失司，發(fā)為消渴病腎病，肺脾腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化失常，樞機(jī)不利，水道失暢，引起水液代謝、輸布與排泄障礙，致痰飲、水腫、尿濁等病變，正所謂 《類經(jīng)·藏象類》所說：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！比箽饣焕?，水濕內(nèi)停，清者不升而漏泄，濁者不降而內(nèi)聚，清濁相干，則濕濁為患，精微丟失，而出現(xiàn)蛋白尿。隨著病情發(fā)展，病機(jī)及其演變規(guī)律不同，應(yīng)根據(jù)患者病情而辨證施治。

4 討論

加味升降散在臨床治療糖尿病腎病方面應(yīng)用十分廣泛，取得很大進(jìn)展，療效顯著?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，加味升降散具有抗凝、降纖、溶栓、降血糖、降低蛋白尿作用［10］，多用于治療延緩糖尿病腎病患者病情，但仍有許多機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步臨床研究，更加明確加味升降散的臨床療效與安全性。