翟宏穎 石月萍

（錦州醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)教研室，遼寧 錦州 121000）

中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)是中國(guó)特有的醫(yī)學(xué)學(xué)科，研究生教育是高層次人才的培養(yǎng)。作為研究生，不僅要求其具備科研創(chuàng)新能力，更要具備扎實(shí)的臨床診療技能。目前西醫(yī)院校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)教育存在學(xué)時(shí)、教材、師資等諸多制約因素，如何提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力迫在眉睫。

何為中醫(yī)臨床思維？是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，精準(zhǔn)、有效地指導(dǎo)辨證，治療疾病的臨證思維方法［1］。是醫(yī)生運(yùn)用所掌握的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診對(duì)患者的病史、癥狀和體征等進(jìn)行綜合辨證分析，明確病名、證名，確立治則治法、處方用藥、指導(dǎo)病人生活調(diào)養(yǎng)全過(guò)程的思維活動(dòng)。梁東輝等［2］認(rèn)為張仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”思想是對(duì)中醫(yī)臨床思維高度的概括。因此，中醫(yī)臨床思維能力的高低是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生診療水平的關(guān)鍵，也是評(píng)判高校臨床教學(xué)質(zhì)量的重要方面。筆者作為一名西醫(yī)院校的高校教師，本校一直招收中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)研究生，在此就其研究生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)談幾點(diǎn)看法。

1 中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)

中醫(yī)經(jīng)典作為國(guó)粹，是中醫(yī)理論的精華，是中華民族智慧的結(jié)晶，在中醫(yī)發(fā)展史上具有里程碑意義?？v觀古往今來(lái)之賢哲名醫(yī)，均是熟諳中醫(yī)經(jīng)典，從中醫(yī)經(jīng)典理論中挖掘中醫(yī)臨床精髓［3］。所以，在中醫(yī)藥人才培養(yǎng)過(guò)程中，增加中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)，重視學(xué)生中醫(yī)臨床思維的構(gòu)建，培養(yǎng)學(xué)生合理運(yùn)用中醫(yī)理法方藥，正確臨床辨證、分析疾病的能力，能夠有效地提高學(xué)生臨床診療技術(shù)水平。

中醫(yī)院校一直開(kāi)設(shè)中醫(yī)基礎(chǔ)和中醫(yī)臨床及中醫(yī)經(jīng)典相關(guān)課程，旨在培養(yǎng)學(xué)生掌握中醫(yī)基本概念、基本理論、基本技能。但醫(yī)學(xué)院校關(guān)于中醫(yī)經(jīng)典的研習(xí)已經(jīng)逐漸被淡化，西醫(yī)院校更為明顯，導(dǎo)致眾多中醫(yī)藥人才中醫(yī)經(jīng)典理論不扎實(shí)，嚴(yán)重影響了整個(gè)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展與創(chuàng)新。即使在中醫(yī)院校，由于條件有限，經(jīng)典的教學(xué)一直采用傳統(tǒng)的課堂理論教學(xué)模式，缺乏臨床實(shí)踐教學(xué)，不利于學(xué)生中醫(yī)臨床診療思維的培養(yǎng)，也不利于學(xué)生科研能力的培養(yǎng)，甚至更不利于中醫(yī)經(jīng)典的現(xiàn)代化發(fā)展和與時(shí)俱進(jìn)，所以努力為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)參與臨床實(shí)踐的環(huán)境，成為目前高校的緊要任務(wù)。

筆者認(rèn)為可以從如下建設(shè)，從而提高中醫(yī)經(jīng)典研習(xí)能力?；I備創(chuàng)建經(jīng)典實(shí)訓(xùn)教學(xué)中心；模擬臨床診療；課堂教學(xué)內(nèi)容借鑒PBL教學(xué)法、滲透比較記憶等教學(xué)法，并利用舌苔模型、癥狀圖片等教具，構(gòu)建開(kāi)放性課堂教學(xué)體系；以及開(kāi)展開(kāi)放式教學(xué)和多媒體視頻等多媒體教學(xué)，建立中醫(yī)經(jīng)典典型病案，營(yíng)造醫(yī)療場(chǎng)景和診療情境。孫思邈說(shuō)：“不讀五經(jīng)，不知有仁義之道，不讀三史，不知有古今之事，不讀諸子，睹事而不能默而識(shí)之，不讀內(nèi)經(jīng)，則不知有慈悲喜舍之德［4］?！痹谑熳x經(jīng)典過(guò)程中感悟中醫(yī)，研習(xí)中醫(yī)的精髓，構(gòu)建中醫(yī)思維體系，在臨床實(shí)踐成功后，對(duì)中醫(yī)興趣會(huì)越來(lái)越濃厚。目前本高校針對(duì)中西醫(yī)結(jié)合研究生構(gòu)建了包括中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍系列課程，中醫(yī)名著選讀系列課程，尤其是《金匱要略》已經(jīng)作為教學(xué)的重點(diǎn)，旨在使學(xué)生繼承中醫(yī)學(xué)術(shù)精華，領(lǐng)會(huì)中醫(yī)經(jīng)典名著的醫(yī)理醫(yī)道，培養(yǎng)中醫(yī)思維方式，學(xué)生反饋受益匪淺。另外，還鼓勵(lì)研究生采用互聯(lián)網(wǎng)拓展中醫(yī)經(jīng)典，大家可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)中醫(yī)名師開(kāi)辦的系列講座，學(xué)習(xí)名老中醫(yī)對(duì)經(jīng)典著作的精講、泛講或選講，還可以關(guān)注名老中醫(yī)公眾號(hào)，研讀其發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)經(jīng)典的自身體會(huì)。

2 開(kāi)放式實(shí)踐教學(xué)模式的構(gòu)建

通過(guò)學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典病案，建設(shè)病證模擬系統(tǒng)，模擬門(mén)診及醫(yī)院病房診療疾病等一系列實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)［5］。為了做到門(mén)診及病房實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)貼近現(xiàn)實(shí)生活，可以按疾病類(lèi)別制作多個(gè)模塊，可包括病名查詢、臨床病證查詢、疾病內(nèi)容查詢、情景查詢、診治查詢等，還原中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)描繪的疾病場(chǎng)景。虛擬仿真系統(tǒng)可以設(shè)計(jì)出適用于學(xué)生臨床實(shí)訓(xùn)的情境模擬系統(tǒng)。幫助醫(yī)學(xué)生從經(jīng)典出發(fā)，按照經(jīng)典教學(xué)要求，提高學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)典興趣，讓學(xué)生更好的認(rèn)識(shí)經(jīng)典、了解經(jīng)典，從而更好的運(yùn)用經(jīng)典理論，提高中醫(yī)臨床技能。

目前，本高校已經(jīng)建設(shè)了專門(mén)的中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的見(jiàn)習(xí)教室，里面包括了關(guān)于脈診、舌診、經(jīng)絡(luò)、中藥的相關(guān)教學(xué)設(shè)備，依托西醫(yī)教學(xué)優(yōu)勢(shì)，建立了標(biāo)準(zhǔn)化病人及門(mén)診、病房診病情境模擬系統(tǒng)。使學(xué)生能夠切身體驗(yàn)診病過(guò)程，加深對(duì)書(shū)本上基礎(chǔ)知識(shí)的理解與掌握。

3 導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制的建設(shè)

高校應(yīng)實(shí)行導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制度，采用科研訓(xùn)練、臨床訓(xùn)練、師帶徒等多途徑培養(yǎng)模式［6］。提倡導(dǎo)師一對(duì)一負(fù)責(zé)，即有專門(mén)的導(dǎo)師進(jìn)行把關(guān)。但同時(shí)，研究生導(dǎo)師又各有自己的長(zhǎng)短特色。所以構(gòu)建科研、臨床、中醫(yī)師帶徒的導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，研究生可以從不同的導(dǎo)師身上學(xué)到不同的知識(shí)，實(shí)現(xiàn)一名學(xué)生與多位老師的互動(dòng)，才可能實(shí)現(xiàn)研究生主觀能動(dòng)性的培養(yǎng)，才可能實(shí)現(xiàn)全面并具有創(chuàng)新性的培養(yǎng)。本高校針對(duì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)研究生實(shí)行了導(dǎo)師一對(duì)一負(fù)責(zé)制。每年研究生一年級(jí)上半年，學(xué)校均會(huì)進(jìn)行導(dǎo)師與研究生互選，促進(jìn)導(dǎo)師與學(xué)生互動(dòng)，加深了解。并且每年都會(huì)對(duì)導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，不斷注入新鮮血液，以期導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)在指導(dǎo)研究生上學(xué)期間，既能得到臨床副高以上職稱的老師指導(dǎo)，又有有科研課題經(jīng)費(fèi)的老師進(jìn)行科研訓(xùn)練［7］。同時(shí)要跟著科室的名老中醫(yī)專家上門(mén)診，進(jìn)行中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐的培養(yǎng)?？傊?，爭(zhēng)取采用各種策略，提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量，提高中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)研究生的綜合能力，既能看好病又能做科研，還有創(chuàng)新能力的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

4 臨床輪轉(zhuǎn)及出科考核的注重

中醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，想要學(xué)好中醫(yī)，就需要在患者床邊才能得到學(xué)問(wèn)，臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)只有通過(guò)大量的臨床實(shí)踐積累才能獲得，因此，研究生導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)在其培養(yǎng)時(shí)間的安排上要以臨床輪轉(zhuǎn)為重點(diǎn)，保證研究生教學(xué)的早臨床、多臨床。在臨床輪轉(zhuǎn)中，導(dǎo)師常見(jiàn)的帶教方式如：病房實(shí)踐、門(mén)診跟師抄方、學(xué)術(shù)講座、學(xué)習(xí)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、病例討論等。

中西醫(yī)結(jié)合的研究生由于其導(dǎo)師所涉及的研究課題領(lǐng)域較寬，導(dǎo)師對(duì)研究生的臨床輪轉(zhuǎn)應(yīng)該做一些相應(yīng)的調(diào)整。比如輪轉(zhuǎn)時(shí)間方面：如果是從本科生直接招收的研究生，可適當(dāng)延長(zhǎng)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間；對(duì)于已有2年或以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的研究生，可根據(jù)本人所從事的臨床工作，適當(dāng)縮短相應(yīng)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間。并且要求每位研究生在每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室如實(shí)記錄所完成的病種、就診人數(shù)、診療操作、病程日志、病例討論等，帶教老師對(duì)其醫(yī)療記錄隨時(shí)簽字確認(rèn)，并按要求修改研究生書(shū)寫(xiě)的住院病歷。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，科室組織 3人及以上人員的考核小組，對(duì)其進(jìn)行出科考核。出科考核應(yīng)側(cè)重于臨床實(shí)踐技能操作及病歷書(shū)寫(xiě)［8］。其次，考核小組可隨機(jī)抽選未經(jīng)診治的住院患者，由研究生進(jìn)行實(shí)際操作，包括病史的采集、體格檢查、病例匯報(bào)、辨證分析和臨床診治等技術(shù)操作［9］。出科考核合格后，方可進(jìn)入下一科室，如若不合格，需要重新輪轉(zhuǎn)，合格后再進(jìn)入下一科室。

如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的中醫(yī)臨床思維能力是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生診療水平高低的關(guān)鍵，也是評(píng)判高校教師臨床教學(xué)質(zhì)量高低的重要方面。作為西醫(yī)院校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的教師，依托西醫(yī)院校良好的教學(xué)平臺(tái)，以期培養(yǎng)出更合格的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)人才。